Ginecologia MIR 12 edicion

Descarga de manera gratuita nuestra aplicación web para poder acceder a contenido multimedia. Para acceder al contenido multimedia, enfoca con la cámara de tu móvil o tablet los códigos QR insertados a lo largo de este manual. Para descargar nuestra aplicación web, enfoca los códigos QR que aparecen a continuación: Android Apple MANUAL AMIR GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (12.ª edición) ISBN 978-84-17567-32-3 DEPÓSITO LEGAL M-22140-2019 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. www.academiamir.com info@academiamir.com DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E. Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno de la academia, por haber realizado de manera desinteresada una revisión de erratas de nuestros manuales de 11.ª edición, que ha permitido mejorar esta 12.ª edición. La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor. AUTORES DIRECCIÓN EDITORIAL FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4) CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) GALLO SANTACRUZ, SARA (24) RUIZ MATEOS, BORJA (43) SESMA ROMERO, JULIO (28) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46) AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6) RELACIÓN GENERAL DE AUTORES ADEVA ALFONSO, JORGE (1) DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (12) LUENGO ALONSO, GONZALO (12) RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (23) ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2) ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (19) MAGDALENO TAPIAL, JORGE (30) RIVERO SANTANA, BORJA (4) ALONSO PEREIRO, ELENA (3) EZCURRA DÍAZ, GARBIÑE (20) MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (23) RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (41) ALONSO SANZ, JAVIER (4) FERRE-ARACIL, CARLOS (21) MARTÍN DOMÍNGUEZ, ROMERO MOLINA, SALVADOR (42) ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5) FORTUNY FRAU, ELENA (22) FRANCISCO MANUEL (6) RUIZ MATEOS, BORJA (43) AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6) FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23) MARTÍN GUIJARRO, DIEGO (31) SÁNCHEZ DELGADO, LAURA (44) ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (7) GALLO SANTACRUZ, SARA (24) MARTÍN RUBIO, INÉS (21) SÁNCHEZ MORENO, JOSÉ MANUEL (45) ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (8) GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4) MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4) ARREO DEL VAL, VIVIANA (4) GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1) MARTOS GISBERT, NATALIA (5) SESMA ROMERO, JULIO (28) BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4) GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (23) MELÉ NINOT, GEMMA (32) SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (44) BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (9) GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, MOGAS VIÑALS, EDUARD (33) SOUTO SOTO, AURA DANIELA (21) BATALLER TORRALBA, ÁLEX (9) FLORENCIO (13) MONJO HENRY, IRENE (4) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46) BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4) GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25) MUERTE-MORENO, IVÁN (13) TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4) BERNAL BELLO, DAVID (10) GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26) NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (47) BUZÓN MARTÍN, LUIS (1) GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13) ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (29) TALLAFIGO MORENO, CABELLO MURGI, FRANCISCO JAVIER (11) GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (21) OTAOLA ARCA, HUGO (10) FERNANDO LEOPOLDO (6) CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12) GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4) PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (9) TARAMINO PINTADO, NOELIA (12) CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27) PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (34) TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (8) CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13) GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (21) PASCUAL GUARDIA, SERGI (35) TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12) CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (14) HERRERO BROCAL, MARTA (28) PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (36) TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (48) CARRILLO TORRES, PILAR (9) IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (17) PEÑA MORENO, ANA (1) UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO, CASTRO RODRÍGUEZ, JAVIER (15) IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (1) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (37) MARÍA (49) CAZORLA-MORALLÓN, DIEGO (16) IRLES VIDAL, CARLOS (29) PÉREZ TRIGO, SILVIA (12) VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (50) CIFRE SERRA, PERE JOSEP (17) LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12) PINILLA SANTOS, BERTA (38) VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (51) CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (4) LÓPEZ FLÓREZ, LUZ (1) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (39) VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (52) CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13) LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (16) PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12) VELASCO TAMARIZ, VIRGINIA (12) CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (10) LORENZO HERNÁNDEZ, MIGUEL (29) PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4) VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (8) DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (18) LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (9) RABIH KHANJI, USAMAH (1) VÍQUEZ DA SILVA, RODRIGO (42) DE MIGUEL-CAMPO, BORJA. (12) LOZANO GRANERO, CRISTINA (23) RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (40) (1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (15) H. U. Reina Sofía. Córdoba. (27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. (40) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza. (2) H. Ruber Internacional. Madrid. (16) H. U. San Juan de Alicante. Alicante. (28) H. G. U. de Alicante. Alicante. (41) H. U. de La Princesa. Madrid. (3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. (17) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de (29) H. Central U. de Valencia. Valencia. (42) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga. (4) H. U. La Paz. Madrid. (30) H. G. U. de Valencia. Valencia. (43) H. Central de la Cruz Roja. Madrid. (5) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (18) H. de Manacor. Mallorca. (31) H. U. de Móstoles. Madrid. (44) H. U. Río Hortega. Valladolid. (6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (19) H. U. de Getafe. Madrid. (32) H. U. Sagrat Cor. Barcelona. (45) H. U. Virgen de las Nieves. Granada. (7) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU. (20) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. (33) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (46) Clínica U. de Navarra. Madrid. (8) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (21) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (34) H. U. de Girona Dr. Josep Trueta. Girona. (47) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (9) H. Clinic. Barcelona. (22) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. (35) Parc de Salut Mar. Barcelona. (48) H. U. de Torrejón. Madrid. (10) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (23) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (36) H. U. Infanta Elena. Madrid. (49) H. U. de Basurto. Bilbao. (11) H. U. i Politecnic La Fe. Valencia. (24) H. Can Misses. Ibiza. (37) Instituto de Neuropsiquiatría y (50) H. C. U. de Valladolid. Valladolid. (12) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. (13) H. C. San Carlos. Madrid. (14) H. Ntra. Sra. de América. Madrid. Llobregat, Barcelona. Alsacia, Francia. (26) H. U. Joan XIII. Tarragona. Adicciones, PSMAR. Barcelona. (51) H. U. HM Montepríncipe. Madrid. (38) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid. (52) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid. (39) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. 5 ORIENTACIÓN MIR Rendimiento por asignatura (preguntas por página) Número medio de preguntas (de los últimos 11 años) 1,4 13 Eficiencia MIR (rendimiento de la asignatura corregido por su dificultad en el MIR) 5,3 Asignatura de importancia alta en el examen MIR, con unas 14-16 preguntas habitualmente. Comparada con otra asignatura de la carrera que se suele estudiar a la vez, Pediatría, Ginecología y Obstetricia es para el MIR el doble de importante, por lo que el tiempo de estudio debe tener en cuenta este aspecto. Sigue bien las recomendaciones en cada tema para no perderte dentro de su extenso temario. El tema más importante es el de patología mamaria (fundamentalmente el cáncer de mama). Eficiencia MIR de la asignatura PD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HM NM MC ET 1 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 10 7,5 7,7 - eficiente + eficiente Tendencia general 2009-2019 Importancia de la asignatura dentro del MIR 1,83% 1,99% OF IM DG 10,20% ET 8,25% CD 7,94% 2,06% OR IF 7,30% 2,67% UR 2,67% DM MC 7,18% 3,13% TM NM 6,68% 4,09% PQ NR 5,88% 4,20% PD año 14 11 14 11 13 12 11 13 14 14 13 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 GC 5,35% 4,43% RM 4,55% NF HM ED 4,93% 4,66% Distribución por temas Tema 31. Patología mamaria 2 2 2 2 4 1 2 3 2 2 2 24 Tema 29. Patología uterina 2 0 2 3 2 0 0 1 2 1 1 14 Tema 28. Patología del cuello 3 1 0 1 0 2 1 2 1 1 1 13 Tema 5. Hemorragias del primer trimestre 1 0 1 0 1 1 1 1 2 1 1 10 Tema 30. Cáncer de ovario 1 1 0 1 0 2 1 2 1 0 1 10 Tema 19. Amenorreas y trastornos de la diferenciación sexual 0 0 1 0 0 2 1 0 2 2 1 9 Tema 6. Hemorragias del tercer trimestre 2 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 6 Tema 10. Estados hipertensivos del embarazo 0 1 2 0 0 0 0 2 0 0 1 6 Tema 20. Síndrome de ovario poliquístico (SOP) 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 5 Tema 25. Infecciones genitales 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 5 Tema 2. Diagnóstico prenatal 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 4 Tema 11. Mecanismos del parto normal 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 4 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 año 7 19 Distribución por temas Tema 17. Fármacos y embarazo 0 0 1 0 0 1 1 0 Tema 23. Endometriosis 0 1 2 0 0 0 0 1 Tema 12. Parto pretérmino 0 1 0 0 1 0 1 Tema 22. Esterilidad 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 Tema 32. Climaterio y menopausia 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 Tema 1. Embarazo normal y patología obstétrica 0 0 1 0 0 1 0 Tema 8. Patología médica durante la gestación 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 Tema 16. Posparto y puerperio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Tema 27. Enfermedades vulvares y vaginales 0 0 0 1 0 0 0 0 1 Tema 3. Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR) 0 0 0 0 1 Tema 4. Control del bienestar fetal 0 0 0 0 0 1 Tema 13. Parto postérmino 0 0 0 0 0 0 Tema 21. Control de la fertilidad 0 1 Tema 24. Metrorragias 0 0 Otros año 0 4 1 4 3 0 0 0 3 3 2 2 1 2 2 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 09 10 11 12 13 14 15 16 17 8 1 1 1 18 19 ÍNDICE OBSTETRICIA .........................................................................................................................................................13 TEMA 1 EMBARAZO NORMAL Y PATOLOGÍA OBSTÉTRICA...........................................................................13 1.1. Embriología............................................................................................................................................ 13 Autores: Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras, María Gómez Romero. TEMA 2 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. DIAGNÓSTICO PRENATAL................................................................................................................17 Ecografía................................................................................................................................................ 17 Cribado de anomalías estructurales........................................................................................................ 18 Cribado de aneuploidías......................................................................................................................... 18 Pruebas invasivas de diagnóstico citogenético......................................................................................... 19 Autores: Noelia Taramino Pintado, Rafael José Navarro Ávila, María Gómez Romero. TEMA 3 3.1. 3.2. CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR)...........................................................................21 Concepto................................................................................................................................................ 21 CIR tipo II................................................................................................................................................ 21 Autores: Alejandro García Carreras, Rafael José Navarro Ávila, Noelia Taramino Pintado. TEMA 4 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. CONTROL DEL BIENESTAR FETAL.....................................................................................................23 Índice diario de movimientos fetales....................................................................................................... 23 Amnioscopia........................................................................................................................................... 23 Registro cardiotocográfico...................................................................................................................... 23 Perfil biofísico......................................................................................................................................... 24 Fluxometría Doppler............................................................................................................................... 25 Pulsioximetría fetal.................................................................................................................................. 25 Monitorización bioquímica: microtoma fetal........................................................................................... 25 Autores: Alejandro García Carreras, Rafael José Navarro Ávila, María Gómez Romero. TEMA 5 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE.........................................................................................26 Aborto.................................................................................................................................................... 26 Incompetencia cervical............................................................................................................................ 27 Gestación ectópica................................................................................................................................. 28 Enfermedad trofoblástica gestacional...................................................................................................... 29 Autores: Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras, Salvador Piris Borregas. TEMA 6 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE.........................................................................................32 Placenta previa (PP)................................................................................................................................. 32 Abruptio placentae o desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI).................. 33 Rotura de vasa previa............................................................................................................................. 34 Rotura uterina........................................................................................................................................ 34 Autores: Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras, Rafael José Navarro Ávila. TEMA 7 7.1. 7.2. 7.3. ALTERACIÓN DE LOS ANEJOS OVULARES........................................................................................35 Cordón umbilical.................................................................................................................................... 35 Alteraciones en la placentación............................................................................................................... 35 Patología del líquido amniótico............................................................................................................... 36 Autores: Noelia Taramino Pintado, Salvador Piris Borregas, María Gómez Romero. TEMA 8 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. PATOLOGÍA MÉDICA DURANTE LA GESTACIÓN..............................................................................37 Aparato digestivo................................................................................................................................... 37 Cardiopatías y gestación......................................................................................................................... 37 Infecciones del tracto urinario................................................................................................................. 38 Infecciones durante la gestación............................................................................................................. 38 Autores: Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras, Rafael José Navarro Ávila. TEMA 9 DIABETES GESTACIONAL.................................................................................................................39 Autores: Alejandro García Carreras, Noelia Taramino Pintado, Rafael José Navarro Ávila. TEMA 10 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.....................................................................................41 Autores: Alejandro García Carreras, Noelia Taramino Pintado, Salvador Piris Borregas. TEMA 11 MECANISMOS DEL PARTO NORMAL................................................................................................44 11.1. Parto de mínima intervención................................................................................................................. 46 11.2. Distocias................................................................................................................................................. 46 9 11.3. 11.4. 11.5. 11.6. Parto instrumental.................................................................................................................................. 46 Parto en presentación podálica............................................................................................................... 47 Cesárea.................................................................................................................................................. 47 Extracción fetal urgente.......................................................................................................................... 48 Autores: Alejandro García Carreras, Salvador Piris Borregas, Noelia Taramino Pintado. TEMA 12 PARTO PRETÉRMINO........................................................................................................................49 12.1. Amenaza de parto pretérmino................................................................................................................ 49 12.2. Rotura prematura de membranas........................................................................................................... 52 12.3. Corioamnionitis...................................................................................................................................... 52 Autores: Rafael José Navarro Ávila, Alejandro García Carreras, Noelia Taramino Pintado. TEMA 13 PARTO POSTÉRMINO.......................................................................................................................53 Autores: Rafael José Navarro Ávila, Alejandro García Carreras, María Gómez Romero. TEMA 14 GESTACIÓN GEMELAR.....................................................................................................................54 Autores: Rafael José Navarro Ávila, María Gómez Romero, Alejandro García Carreras. TEMA 15 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA NEONATAL..........................................................................................56 Autores: Pilar Carrillo Torres, Salvador Piris Borregas, Alejandro García Carreras. TEMA 16 16.1. 16.2. 16.3. 16.4. 16.5. POSPARTO Y PUERPERIO.................................................................................................................57 Hemorragia puerperal............................................................................................................................. 57 Inversión uterina..................................................................................................................................... 58 Infección posparto y puerperal................................................................................................................ 58 Inhibición de la lactancia......................................................................................................................... 58 Otros problemas del puerperio............................................................................................................... 58 Autores: Salvador Piris Borregas, Noelia Taramino Pintado, María Gómez Romero. TEMA 17 FÁRMACOS Y EMBARAZO................................................................................................................59 17.1. Vacunaciones.......................................................................................................................................... 60 17.2. Radiaciones............................................................................................................................................. 60 17.3. Prevención de defectos congénitos y seguimiento del embarazo............................................................ 60 Autores: Salvador Piris Borregas, María Gómez Romero, Alejandro García Carreras. GINECOLOGÍA........................................................................................................................................................63 TEMA 18 CICLO GENITAL FEMENINO..............................................................................................................64 18.1. 18.2. 18.3. 18.4. Hormonas del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal...................................................................................... 64 Ciclo ovárico........................................................................................................................................... 65 Ciclo endometrial................................................................................................................................... 66 Fisiología del ciclo menstrual................................................................................................................... 67 Autores: Salvador Piris Borregas, María Gómez Romero, Pilar Carrillo Torres. TEMA 19 AMENORREAS Y TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL...................................................68 19.1. Amenorrea primaria................................................................................................................................ 68 19.2. Amenorreas secundarias......................................................................................................................... 68 19.3. Trastornos de la diferenciación sexual..................................................................................................... 69 Autores: Noelia Taramino Pintado, María Gómez Romero, Pilar Carrillo Torres. TEMA 20 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP)..................................................................................71 Autores: Alejandro García Carreras, María Gómez Romero, Pilar Carrillo Torres. TEMA 21 CONTROL DE LA FERTILIDAD...........................................................................................................73 21.1. Métodos naturales.................................................................................................................................. 73 21.2. Métodos artificiales................................................................................................................................. 73 Autores: Salvador Piris Borregas, María Gómez Romero, Noelia Taramino Pintado. TEMA 22 ESTERILIDAD....................................................................................................................................77 Autores: Alejandro García Carreras, María Gómez Romero, Salvador Piris Borregas. TEMA 23 ENDOMETRIOSIS..............................................................................................................................80 Autores: Noelia Taramino Pintado, María Gómez Romero, Alejandro García Carreras. 10 TEMA 24 METRORRAGIAS...............................................................................................................................82 Autores: María Gómez Romero, Alejandro García Carreras, Noelia Taramino Pintado. TEMA 25 25.1. 25.2. 25.3. 25.4. INFECCIONES GENITALES.................................................................................................................83 Vulvovaginitis.......................................................................................................................................... 83 Enfermedad pélvica inflamatoria............................................................................................................. 84 Tuberculosis genital................................................................................................................................ 86 Bartholinitis............................................................................................................................................. 86 Autores: Salvador Piris Borregas, Noelia Taramino Pintado, María Gómez Romero. TEMA 26 PROLAPSO GENITAL.........................................................................................................................87 Autores: Alejandro García Carreras, Salvador Piris Borregas, María Gómez Romero. TEMA 27 27.1. 27.2. 27.3. 27.4. ENFERMEDADES VULVARES Y VAGINALES......................................................................................88 Distrofias vulvares................................................................................................................................... 88 Neoplasia vulvar intraepitelial.................................................................................................................. 88 Cáncer de vulva...................................................................................................................................... 88 Enfermedades de la vagina..................................................................................................................... 90 Autores: María Gómez Romero, Alejandro García Carreras, Salvador Piris Borregas. TEMA 28 PATOLOGÍA DEL CUELLO.................................................................................................................91 28.1. Patología benigna................................................................................................................................... 91 28.2. Procesos premalignos y malignos de cérvix............................................................................................. 91 28.3. Carcinoma invasor de cuello................................................................................................................... 93 Autores: María Gómez Romero, Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras. TEMA 29 29.1. 29.2. 29.3. 29.4. PATOLOGÍA UTERINA.......................................................................................................................96 Miomas uterinos..................................................................................................................................... 96 Pólipo endometrial.................................................................................................................................. 97 Hiperplasia endometrial.......................................................................................................................... 97 Carcinoma de endometrio...................................................................................................................... 98 Autores: María Gómez Romero, Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras. TEMA 30 CÁNCER DE OVARIO........................................................................................................................100 30.1. Patología benigna................................................................................................................................... 103 Autores: María Gómez Romero, Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras. TEMA 31 31.1. 31.2. 31.3. 31.4. 31.5. PATOLOGÍA MAMARIA....................................................................................................................104 Trastornos funcionales............................................................................................................................ 104 Trastornos inflamatorios......................................................................................................................... 104 Mastopatía fibroquística (MFQ) o displasia mamaria............................................................................... 104 Tumores benignos de mama................................................................................................................... 105 Cáncer de mama.................................................................................................................................... 106 Autores: Carlos Corrales Benítez, María Gómez Romero, Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras. TEMA 32 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA..........................................................................................................112 Autores: María Gómez Romero, Salvador Piris Borregas, Noelia Taramino Pintado. TEMA 33 SÍNDROME PREMENSTRUAL............................................................................................................114 Autores: María Gómez Romero, Salvador Piris Borregas, Noelia Taramino Pintado. RESUMEN DE CARCINOMAS GINECOLÓGICOS......................................................................................................115 VALORES NORMALES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA......................................................................................116 REGLAS MNEMOTÉCNICAS....................................................................................................................................117 BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................................118 11 CURIOSIDAD En febrero de 2015, la revista Lancet publicaba el caso del primer recién nacido vivo de una paciente con un trasplante de útero. Se trataba de una mujer de 35 años con síndrome de Rokitansky, sometida a trasplante de útero en 2013 en Suecia, procedente de una mujer postmenopáusica viva de 61 años, amiga de la familia quien previamente había tenido 2 hijos. La técnica de fecundación in vitro se realizó previa al trasplante, con óvulos de la receptora y semen de su pareja, obteniéndose 11 embriones que se crioconservaron. Un año tras el trasplante se procedió a la primera transferencia de embrión único, que resultó en un embarazo evolutivo. Mantuvo tratamiento con triple inmunosupresión durante el embarazo (tacrolimus, azatioprina y corticoides), presentando tres episodios de rechazo leve, uno de los cuales ocurrió durante el embarazo. Finalmente la gestación finalizó en la semana 31+5 mediante cesárea urgente por preeclampsia y sospecha de pérdida de bienestar fetal. El recién nacido fue un varón de 1775 g. Posteriormente, en 2018, se publica el nacimiento de la primera recién nacida viva de donante fallecida en Brasil. Hasta la fecha hay 15 casos de recién nacidos vivos tras un trasplante de útero. 12 OBSTETRICIA Tema 1 Embarazo normal y patología obstétrica Autores: Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). 1.1. Embriología Placenta Enfoque MIR La placenta comienza a formarse a partir de la 2.ª semana de gestación, completándose en el tercer o cuarto mes. Posteriormente sufre cambios menores. Aunque su desarrollo pasa por distintas fases, básicamente consiste en la invasión del sincitiotrofoblasto (un grupo de células que rodean al embrión en estado de blastocisto) a través de la capa endometrial de la madre, constituyéndose la llamada invasión trofoblástica, y originándose así una comunicación entre los vasos maternos y los vasos fetales a través de los llamados espacios intervellosos. Se ha determinado que una invasión trofoblástica deficiente sienta la fisiopatología de la preeclampsia. Por tanto, el componente fundamental de la placenta se origina en el tejido trofoblástico del blastocisto (MIR 14, 35). Aunque su importancia ha decaído en los últimos años, este tema es básico y, por tanto, debéis estudiarlo. Lo más importante son los cambios fisiológicos que se producen a nivel cardiovascular, metabólico y del sistema urinario, así como conocer las hormonas de la gestación. La fecundación tiene lugar en la porción ampular de la trompa. Desde allí el óvulo fecundado es transportado al endometrio donde se implanta el día 5.º-7.º tras la ovulación, en la fase de blastocisto. Se encarga del suministro de nutrientes, del crecimiento y del metabolismo fetal. Tiene una función de barrera impidiendo el contacto directo de la sangre fetal y materna y el paso de determinadas sustancias (como la insulina o la heparina), además de una función endocrina importante. La poliespermia (penetración de más de un espermatozoide dentro del ovocito), se previene mediante las reacciones cortical y de zona (MIR 11, 216). Éstas consisten en la liberación de enzimas lisosómicas por parte del ovocito, y acontecen una vez que un espermatozoide penetra en su citoplasma. Con la liberación de estas enzimas se establecen unos cambios en la membrana del ovocito y en la zona pelúcida que les hace impenetrables para la entrada de nuevos espermatozoides. A E B C F Transporte e intercambio El paso de sustancias de la madre al feto puede realizarse por los siguientes mecanismos: • Difusión simple: paso de un lado a otro de la membrana placentaria por gradiente de concentración. No consume energía. Mecanismo utilizado en el paso de agua, gases y la mayoría de electrolitos. D G • Difusión facilitada: paso a favor de gradiente de concentración, pero utilizando transportadores que aumentan la velocidad de paso. Mecanismo usado por la glucosa. G • Transporte activo: paso en contra de gradiente de concentración, que requiere del uso de transportadores que consumen energía (ATP). Ejemplos: vitaminas hidrosolubles, aminoácidos (MIR) y algunos electrolitos (hierro, calcio, fórsforo, magnesio). Figura 1. La implantación de un embrión humano en el útero siempre se realiza en fase de blastocisto (D). 13 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia • Pinocitosis: absorción de “microgotas” del plasma materno por las células de la membrana placentaria. Utilizado para moléculas de gran tamaño: lipoproteínas, fosfolípidos, inmunoglobulinas… Asciende durante toda la gestación hasta llegar a una meseta en la semana 34-36. • Acción biológica: es una hormona diabetógena, es decir, se libera en respuesta a la hipoglucemia y asegura el suministro de glucosa al feto. Además activa la lipólisis en la madre, lo que permite producir cuerpos cetónicos (que son el sustrato fetal) e interfiere con la acción de la insulina en la segunda mitad del embarazo. También se relaciona con la preparación de las mamas para la lactancia, aunque su acción es muy inferior a la de la prolactina. Tiene una pequeña acción como hormona de crecimiento fetal. • Paso directo por solución de continuidad: pequeños desgarros de la barrera placentaria permiten el paso de células sanguíneas (y otros elementos del plasma). Función endocrina 1. Gonadotropina coriónica (HCG) Es una glucoproteína de doble cadena, con una subunidad α similar a la LH, FSH y TSH, y una subunidad ß que es específica. La subunidad beta es producida por el sincitiotrofoblasto y es la que se mide en los test de embarazo. • Aplicación clínica: el interés clínico es escaso, a excepción de ser indicador de la función placentaria al final de la gestación. 3. Hormonas esteroideas Se detecta en sangre desde el momento de la implantación, al final de la tercera semana desde la última regla, o al 8.º-9.º día postovulación. Sus niveles se duplican cada 1,4-2 días hasta alcanzar su pico máximo alrededor de la 10.ª semana (50.000 mUI/ml). Posteriormente disminuye hasta alcanzar una meseta entre la semana 17-18 manteniéndose así durante el resto del embarazo (MIR). • Progesterona. En principio es secretada por el cuerpo lúteo y a partir de la 7.ª-8.ª semana por la placenta. Deriva del colesterol y los acetatos maternos. La progesterona favorece la implantación y mantenimiento de la gestación; interviene en la supresión de la respuesta inmunológica materna y evita la contracción del músculo liso. No es buen indicador del bienestar fetal. 140 • Estrógenos. Su concentración aumenta progresivamente hasta la semana 40. Se utiliza como indicador de la función placentaria. Lactógeno 120 100 La dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEAS) es sintetizada en las suprarrenales fetales a partir del colesterol fetal procedente de la madre. Posteriormente sufre una hidroxilación en el hígado fetal por la 16-alfa-hidroxilasa y pasa a la placenta para ser sulfatada y aromatizada convirtiéndose en estriol (MIR). 80 60 El estriol es el estrógeno más importante durante la gestación. Deriva de precursores fetales que son metabolizados por la placenta: sus niveles reflejan el funcionamiento de la unidad fetoplacentaria y se utiliza por ello como indicador del bienestar fetal (MIR). Está descendido en las cromosomopatías y ausente en la mola completa. 40 20 HCG 0 10 20 30 40 (Ver tabla 1 en la página siguiente) Figura 2. Niveles de HCG y lactógeno placentario. Estructura placentaria • Acciones biológicas. La vellosidad terminal es la verdadera unidad funcional placentaria. Consta de un eje vascular y un doble epitelio trofoblástico (cito y sincitiotrofoblasto) y el endotelio vascular. - Luteotrófica: mantiene el cuerpo lúteo y la secreción de progesterona las 6-8 primeras semanas de la gestación (MIR). Estimula la esteroidogénesis, es decir, la síntesis de gestágenos y la de andrógenos. El cordón umbilical consta de dos arterias y una vena, rodeadas por una sustancia que se conoce como gelatina de Wharton y tejido conjuntivo. La arteria umbilical única no es sinónimo de cromosomopatía pero sí puede ser un indicador. - Actividad tirotrófica. • Niveles elevados: los niveles de esta hormona pueden estar elevados en algunas patologías como la enfermedad trofoblástica gestacional, gestaciones múltiples y algunas cromosomopatías. Cambios fisiológicos generales y locales durante la gestación • Test de embarazo: es una prueba que consiste en la detección de moléculas de HCG en la orina en la 5.ª semana de amenorrea. Se utiliza para el diagnóstico de gestación. Se producen con el objetivo de conseguir un buen ambiente para el desarrollo de la gestación implicando factores hormonales, mecánicos y nutritivos. 2. Lactógeno placentario (HPL) • Aumento de peso y dieta: la mayor parte del peso se debe a un aumento del tamaño uterino y de su contenido, considerándose ideal un aumento de 1 kg al mes (MIR). Es una hormona glucoproteica relacionada con la prolactina, con un 96% de semejanza con la GH. Se sintetiza en el sincitiotrofoblasto, pudiéndose detectar 5-10 días postimplantación. 14 Tema 1 · Embarazo normal y patología obstétrica NIVELES GESTACIÓN GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA Detectable tras implantación Aumenta en el primer trimestre (máximo 10-14 s) y luego disminuye LACTÓGENO PLACENTARIO Aumenta durante la gestación (meseta 34-36 s) PROGESTERONA 7-10 s: cuerpo lúteo >10 s: placenta Disminuye tras parto, no tras muerte fetal ESTRIOL ↑ hasta 40 s Precursores fetales ACCIÓN FISIOLÓGICA • • • • Luteotrófica Función biológica similar LH FSH-like Tirotrófica (HCG) (HPL) (ESTRÓGENOS) INTERÉS CLÍNICO Diagnóstico de embarazo: • 3 s: sangre • 5 s: orina Patología obstétrica: • ↑: mola, gemelares, cromosomopatías, tumores • ↓: abortos y ectópicos • Seguimiento ectópicos • Asegura suministro de glucosa fetal • Prepara las glándulas mamarias para lactancia • Acción GH • Nulo • En relación con masa placentaria • Esteroidogénesis fetal • Favorece implantación y mantenimiento gestación • Relajante • No correlación niveles-bienestar fetal Marcador bienestar fetal ↓: cromosomopatías Ausente: mola completa Tabla 1. Hormonas fundamentales del embarazo. • Cambios cardiocirculatorios. • ECG y ritmo: en el ECG se encuentran signos de hipertrofia y desviación del eje 15º a la izquierda. La frecuencia cardiaca se eleva, aunque raramente sobrepasa los 100 lpm. - Sistema vascular. • Aumento progresivo de la volemia a lo largo de la gestación hasta valores máximos en la semana 34-36. • Aumento del gasto cardiaco por aumento del volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca. • Alteraciones en la reactividad vascular y en su dinámica. • Cambios hematológicos. Se produce una vasodilatación periférica generalizada, un incremento del flujo sanguíneo en útero, riñones, piel y glándulas mamarias y, por último, una caída de las presiones coloidosmóticas que producen edemas. - Serie roja: se produce un aumento de la masa eritrocitaria con un aumento proporcionalmente mayor del volumen plasmático, creándose como consecuencia una anemia fisiológica dilucional. La gestante maneja cifras de hemoglobina de unos 11 g/dl y de hematocrito en torno al 34% (MIR). • Alteraciones en las presiones intravasculares: la tensión arterial disminuye en el 1.er y 2.º trimestre (alcanzando los valores mínimos alrededor de la semana 28) debido a una disminución de las resistencias vasculares periféricas, elevándose progresivamente en el tercer trimestre. Además se produce una disminución de la resistencia vascular por vasodilatación debido a la acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso. Por otro lado se produce un aumento de la presión venosa en miembros inferiores y pelvis, manteniéndose constante en el resto del organismo por el fenómeno de compresión de la cava inferior por el útero. - Serie blanca: leucocitosis leve (12.000 leucocitos/µl) que raramente se acompaña de desviación izquierda. Puede llegar a cifras de 20.000 en el puerperio. - Coagulación: se produce un estado de hipercoagulabilidad debido a un aumento del fibrinógeno, de la tromboplastina y de los factores I, III, VII, VIII, IX y X y a una disminución de las plaquetas. • Sistema respiratorio. - Hiperventilación, debida, entre otros motivos, a que la progesterona aumenta la sensibilidad al CO2 del centro respiratorio. Como consecuencia se produce una leve alcalosis respiratoria. • Fenómenos de compresión vascular: es característico el síndrome del decúbito supino hipotensor debido a que el útero gestante comprime la vena cava. Se resuelve colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo. - Aumento del volumen de reserva respiratorio y de la capacidad inspiratoria. - Cardiacos. • Cambios gastrointestinales. • Posición y tamaño cardiaco: la elevación diafragmática desplaza al corazón hacia arriba y hacia la izquierda. - Oral: encías hipertróficas e hiperémicas que se resuelven espontáneamente tras el parto. Puede producirse una gingivitis hiperplásica sangrante y dolorosa que se denomina angiogranuloma gingival o épulis del embarazo y que suele necesitar extirpación quirúrgica (MIR). La saliva es más ácida y abundante. • Auscultación: el aumento del trabajo cardiaco produce la aparición de un soplo sistólico funcional y un refuerzo del segundo ruido pulmonar o galope S3. Se considera normal un desdoblamiento amplio del primer ruido, siendo cualquier soplo diastólico patológico (MIR). 15 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia - La primera mitad del embarazo es anabólica (acúmulo de reservas) gracias a las hormonas esteroideas (lipogénesis y síntesis proteíca). La segunda parte del embarazo es catabólica (gasto de lo acumulado previamente) para garantizar el aporte de glucosa al feto; se desarrolla una situación de hiperglucemia materna gracias a la resistencia a la insulina inducida por el lactógeno placentario. - Gastrointestinal: náuseas y vómitos (más en gestaciones múltiples y en la enfermedad trofoblástica gestacional). Relajación de la musculatura lisa intestinal por la progesterona produciéndose una disminución de la motilidad intestinal, estreñimiento, atonía vesicular (facilidad de litiasis y de barro biliar) y disminución del tono del esfínter esofágico inferior, que causa reflujo y pirosis, agravados por el aumento de la presión intraabdominal por un útero en crecimiento. - Aumento de los lípidos totales y los ácidos grasos libres. - Existe un aumento del sodio y del potasio y una disminución del calcio (aumenta al final de la gestación), del magnesio, del hierro y del fósforo. - Función hepática: aumento de la fosfatasa alcalina (1,5 veces superior al límite de la normalidad) (MIR), del colesterol, triglicéridos y globulinas. - Se produce una disminución del ácido fólico debiéndose administrar en el periodo preconcepcional y durante la organogénesis para prevenir defectos del tubo neural. Disminución de proteínas (gammaglobulinas y albúmina) y de la actividad de la colinesterasa. No se modifican las transaminasas. • Cambios en el sistema endocrino • Sistema urinario. - Hipófisis: disminución LH y FSH (retroalimentación negativa), aumento de ACTH, MSH, progesterona, estrógenos y prolactina. La prolactina va aumentando hasta el parto y participa en el equilibrio hidroelectrolítico fetal y en el mantenimiento de la secreción láctea. La oxitocina va aumentando hasta niveles máximos en el parto. - Cambios anatómicos: ligero aumento del tamaño de ambos riñones. Dilatación ureteral más intensa en el lado derecho que favorece las crisis renoureterales sin litiasis y que desaparece 6-8 semanas posparto (MIR). Reflujo vesicoureteral que favorece la bacteriuria y cierta disminución del tono del esfínter ureteral que puede producir incontinencia. - Páncreas: se produce hiperplasia de sus islotes, hipersecreción de insulina y glucagón. - Cambios funcionales: aumento del flujo plasmático renal, mediado por el HPL, aumento del filtrado glomerular en un 40-50% y aumento de la reabsorción tubular (MIR). Como consecuencia de estos cambios se produce una disminución de los niveles en sangre de creatinina, urea, ácido úrico y aminoácidos (MIR). - Suprarrenal: aumento de la actividad de la aldosterona tras un aumento de la renina plasmática. Aumento del cortisol y la testosterona. - Tiroides: aumento de T3, T4, TGB, por estimulación tiroidea que puede favorecer la bociogénesis. También puede producirse glucosuria sin hiperglucemia por aumento del filtrado glomerular de la glucosa y disminución de la reabsorción. • Cambios dermatológicos. Recuerda... - Aparecen arañas vasculares y estrías gravídicas: aumento de la pigmentación en vulva, pubis, ombligo, línea alba, cara y cuello (cloasma) debido a la estimulación de la hormona melanoestimulante (MSH) mediada por la progesterona. Durante la gestación existen muchos signos que en una persona normal pueden considerarse patológicos, como la alcalosis respiratoria, la desviación del eje en el ECG, etc. No obstante, hay algunos que nunca pueden considerarse fisiológicos en una gestante: • Soplo diastólico • Aumento de transaminasas • Aumento de bilirrubina • Cambios metabólicos. - Aumento del metabolismo basal y del consumo de oxígeno en un 20%. 16 Tema 2 Diagnóstico prenatal Autores: Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Rafael José Navarro Ávila, H. U. 12 de Octubre (Madrid). FUR El principal método de diagnóstico prenatal durante el embarazo es la ecografía. 1 sem Se recomienda la realización de tres ecografías durante la gestación, una en cada trimestre, presentando cada una de ellas unos objetivos distintos. 2 sem 3 sem 4 sem 5 sem 6 sem + MCF ción Impl anta 2.1. Ecografía Test posi tivo Apa en o rició rina n ve sícu la ge stac iona Apa l rició n em brió n Enfoque MIR Es uno de los temas más preguntados de Obstetricia. Debes hacer especial hincapié en los objetivos de la ecografía del primer trimestre y el cribado de aneuploidías. 7 sem Figura 1. Eventos ecográficos postimplantación. Ecografía del primer trimestre (11-13+6 semanas) Esta ecografía permite: • Confirmar la existencia de gestación intrauterina (diagnóstico diferencial con gestación ectópica, enfermedad trofoblástica gestacional, aborto), siendo la prueba precoz más precisa de diagnóstico de embarazo desde la semana 4.ª-5.ª. La vesícula vitelina es visible desde la semana 5.ª (MIR). • Determinar la viabilidad fetal mediante la existencia de movimiento cardiaco, visible desde la 6.ª semana con sonda transvaginal (MIR 15, 165) y 7.ª con sonda abdominal (diagnóstico diferencial con aborto diferido). • Datación de la gestación: la medición de la longitud cráneocaudal (CRL) (MIR) o la aparición de distintas estructuras fetales de acuerdo con una secuencia establecida en la ecografía del 1.er trimestre supone el método más fiable de estimación de la edad gestacional, más incluso que el tiempo de amenorrea determinado por la fecha de la última regla (MIR 18, 9). Figura 2. Medición del CRL. Ecografía del segundo trimestre (18-22 semanas) Los objetivos de esta ecografía incluyen: • Determinación de la corionicidad y amnionicidad en el caso de las gestaciones múltiples. • Confirmacion de la vitalidad fetal. • Datación de la edad gestacional de acuerdo con la biometría fetal (diámetro biparietal, longitud femoral). • Determinación de la existencia de patología anexial y/o uterina. • Valoración de patología anexial y/o uterina. • Determinación de la existencia de patología malformativa severa (exencefalia, onfalocele, megavejiga, amelia…). • Evaluación de patología placentaria. • Evaluación morfológica fetal para el diagnóstico de malformaciones fetales. Las más frecuentes son las cardiopatías congénitas (MIR) seguidas de la patología del sistema nervioso central. • Cribado de aneuploidías (ver tema 2.3. Cribado de aneuploidías). (Ver figuras 1 y 2) 17 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Ecografía del tercer trimestre (32-34 semanas) La evidencia científica actual destaca la necesidad de combinar los datos clínicos de la gestante con las técnicas ecográficas y bioquímicas para conseguir los mejores resultados. Éste es el motivo por el que se recomienda utilizar los nuevos métodos de cribado que calculan el riesgo de cromosomopatía no sólo teniendo en cuenta la edad de la gestante, sino las características fenotípicas ecográficas del feto y los marcadores bioquímicos en sangre materna. En los casos de alto riesgo se debe valorar el acceso a las técnicas invasivas de diagnóstico prenatal más adecuadas e indicadas para cada situación. Los objetivos de esta ecografía son: • Confirmacion de la vitalidad fetal. • Evaluación morfológica fetal con especial atención a la patología de aparición tardía debido a su naturaleza evolutiva (miocardiopatías, patología valvular, patología renal, displasias óseas…). • Determinación de la estática fetal. En relación con el diagnóstico de las cromosomopatías y en general, con respecto al resto de los defectos congénitos, hay que ser conscientes de que para poder aplicar cualquier tipo o modalidad de cribado, es necesario que la gestante acuda a control prenatal en los momentos gestacionales adecuados. Cuando una embarazada acude a iniciar su control después de la 14.ª semana ya no podemos ofertarle el cribado bioquímico y ecográfico del primer trimestre, que es de elección, pero sí podemos realizarle una ecografía y el cribado bioquímico del segundo trimestre con distintas alternativas en función de la disponibilidad de cada centro. Cuando la gestante acude a control a partir de la semana 18.ª, ya no podemos realizar los cribados bioquímicos, pero una minuciosa exploración ecográfica morfológica puede ser de gran ayuda en el diagnóstico de los defectos congénitos • Evaluación de patología placentaria. • Valoración del crecimiento fetal (ver tema 3. Crecimiento intrauterino retardado (CIR)). 2.2. Cribado de anomalías estructurales Dado que en la mayoría de las anomalías estructurales no es posible realizar una identificación de la población de riesgo a partir de indicadores clínicos, el cribado de las anomalías estructurales fetales se debe basar en la exploración ecográfica básica del primer trimestre de la gestación y en la ecografía de diagnóstico prenatal realizada alrededor de la 20.ª semana de gestación. Los niveles elevados de α-fetoproteína en suero materno pueden utilizarse como indicadores de defectos de anomalías estructurales fetales, especialmente defectos del cierre del tubo neural (MIR). Marcadores bioquímicos Los marcadores bioquímicos son proteínas detectadas en la sangre materna y cuyo aumento o disminución, según el marcador, se correlaciona con la presencia de trisomía 21, motivo por el que son muy útiles en el establecimiento de un índice de riesgo de síndrome de Down. Según la edad gestacional en la que presentan su mejor tasa de detección, se distinguen dos tipos de marcadores bioquímicos: del primer y del segundo trimestre. Marcadores bioquímicos del primer trimestre • Fracción β libre de la gonadotropina coriónica (β-hCG): elevada en la trisomía 21 y disminuida en la trisomía 18 y 13. • Proteína plasmática asociada al embarazo (PAPP-A): disminuida en la trisomía 21, 18, 13 y en cromosomopatías sexuales. Marcadores bioquímicos del segundo trimestre • Alfa feto-proteína (AFP): disminuida en la trisomía 21. Figura 3. Los defectos en el tubo neural, como el encefalocele, son causa de aumentos de la alfafetoproteína en sangre materna. • Fracción β libre de la gonadotropina coriónica (β-hCG): aumentada en la trisomía 21. • Estriol no conjugado (uE3): disminuido en la trisomía 21. 2.3. Cribado de aneuploidías • Inhibina A: aumentada en la trisomía 21. El diagnóstico de las cromosomopatías fetales exige el estudio citogenético de células fetales. La estrategia de cribado de cromosomopatías intenta seleccionar a las mujeres con un nivel de riesgo alto que justifique la utilización de procedimientos diagnósticos invasivos para obtener material celular y realizar el estudio de cariotipo fetal. Existen programas de cribado de la población gestante que permitan detectar de manera específica los embarazos de riesgo elevado de alteración cromosómica. De esta forma es posible ofertarlo de forma general a todas las embarazadas, tanto de alto como de bajo riesgo epidemiológico o clínico. Marcadores ecográficos Translucencia nucal (MIR) Es el principal marcador ecográfico de aneupliodía. Se define como el acúmulo de líquido que de manera fisiológica presentan los fetos en el primer trimestre en la región de la nuca, independientemente de su medida, la presencia de septos en su interior o si se encuentra limitado a cuello o engloba a la totalidad del feto. 18 Tema 2 · Diagnóstico prenatal es opcional, también es recomendable dada la información que proporciona. Este cribado se aplica entre las semanas 8 y 13, e incluye: edad materna + detección de β-hCG y PAPP-A + translucencia nucal. Puede realizarse en un solo tiempo (valoración ecográfica y bioquímica el mismo día) o en dos tiempos (determinación bioquímica entre las 8-13 semanas y ecografía entre las 11+0 y la 13+6). Sus principales ventajas son su elevada sensibilidad y la precocidad con la que permite conocer qué gestaciones son de alto riesgo. De esta manera, abre la posibilidad tanto de aplicar técnicas invasivas de manera precoz, principalmente la biopsia corial, como de interrumpir las gestaciones afectas de manera precoz. Se recomienda la realización de pruebas de diagnóstico citogenético con un índice de riesgo combinado por encima de 1/270. Figura 4. Translucencia nucal en el primer trimestre. Diagnóstico prenatal en sangre periférica materna Su aumento se relaciona con la presencia de cromosomopatías, aumentando el riesgo con el grosor de la misma. Aunque el punto de corte varía para cada edad gestacional, en la ecografía del primer trimestre se encuentra en torno a los 3 mm. Su medida ha de realizarse en fetos con CRL de 45-84 mm correspondiente a las semanas 11 y 13+6. Recientemente ha surgido una técnica de screening de cromosomopatías mediante el análisis de sangre periférica materna, con mayor sensibilidad y especificidad que el screening combinado del primer trimestre. Se trata de una técnica de screening (no diagnóstica) que puede realizarse desde la semana 10 de gestación y que utiliza DNA fetal libre en sangre periférica materna (no realiza cariotipo) para valorar de forma cuantitativa el riesgo de trisomía 21, 13 o 18, con peores resultados para cromosomas sexuales; además, es capaz de detectar sexo, Rh y otros datos del DNA fetal. La tasa de detección se sitúa en torno al 70-80%. La presencia de una translucencia nucal aumentada también se ha relacionado con riesgo de muerte fetal, retraso psicomotor, así como de un amplio espectro de malformaciones fetales (sobre todo cardiopatías congénitas), deformidades, disgenesias, y síndromes genéticos. Esta técnica no se realiza en centros públicos para el estudio de aneuploidías. Sólo se plantea en gestantes que opten por su realización en centro privado, generalmente por presentar alto riesgo en screening combinado (>1/270) y que no deseen realizar una técnica invasiva para diagnóstico prenatal, o con riesgo intermedio en screening de primer trimestre (1/270-1/1000). En caso de alteración de la prueba debe realizarse diagnóstico invasivo de confirmación para que sea indicación de interrupción voluntaria del embarazo. Si la prueba es normal, implica bajo riesgo de alteración de los cromosomas estudiados. Otros marcadores ecográficos (MIR 12, 153; MIR) Debido a las dificultades en su aplicación, la variabilidad inter e intra observador que presentan y sus menores tasas de detección hacen que deban considerarse de segunda línea y por tanto sólo aplicarse cuando nos encontramos ante un riesgo “límite”. Entre los múltiples marcadores que se han descrito podemos destacar: • Flujo reverso en el ductus venoso. • Ausencia o hipoplasia de hueso nasal. 2.4. Pruebas invasivas de diagnóstico citogenético • Insuficiencia tricuspídea. • Acortamiento femoral y humeral (así como su cociente con el diámetro biparietal) (MIR). Su realización está indicada ante la presencia de: • Aumento del ángulo frontomaxilar. • Hijo previo con cromosomopatía documentada. • Pielectasia. • Sospecha o evidencia ecográfica de una malformación fetal y/o signos ecográficos sugerentes de un síndrome cromosómico. • Ángulo pélvico. • Test combinado del primer trimestre con riesgo >1/270 (MIR 10, 156). • Hipoplasia de la falange media del 5.º dedo. Prueba de cribado combinado La relación existente entre la edad materna y la presencia de otras anomalías distintas de las aneuploidías más comunes (citadas anteriormente), y para las que no disponemos de programas de cribado, puede hacer recomendable ofrecer estudio invasivo a aquellas gestantes ≥40 años, pues a partir de esta edad la probabilidad de que el feto tenga alguna anomalía cromosómica es comparable o superior al riesgo de pérdida fetal por la prueba invasiva. En cualquier caso, la decisión final de realizar o no dicho estudio invasivo residirá en la gestante. La propuesta de cribado más adecuada en la actualidad es el cribado combinado del primer trimestre. Este cribado debe ser ofrecido a todas las gestantes, independientemente de su edad, puesto que la edad materna entra como variable en el programa de cálculo. De existir algún factor de riesgo preconcepcional que haga recomendable la realización de una técnica invasiva, la realización previa del cribado combinado, aunque 19 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Además del estudio citogenético, permite el estudio serológico en caso de infecciones, la determinación de la madurez pulmonar mediante el fosfatidilglicerol y el cociente lecitina/ esfingomielina (mayor de dos en población general o de tres en diabéticas), y la valoración de la anemia fetal a través de la determinación de bilirrubina mediante espectrofotometría, cada vez menos usado al disponer en la actualidad de métodos no invasivos más sensibles, precoces y reproducibles. Existen distintas pruebas que permiten un estudio del cariotipo fetal: Biopsia corial Consiste en la obtención y análisis de vellosidades coriales, por vía transabdominal o transcervical. No debe realizarse antes de la semana 11 pues se ha descrito la asociación de anomalías en las extremidades, micrognatia y microglosia. En manos expertas los riesgos de pérdida fetal son los mismos que los de la amniocentesis, independientemente de la vía de abordaje, permitiendo un diagnóstico más precoz que ésta (MIR) y pudiendo realizarse, si está indicado, en el mismo día en que se calcula el riesgo. Las complicaciones más importantes son: aborto (riesgo del 1%), amnionitis y rotura prematura de membranas. Cordocentesis Consiste en la punción del cordón umbilical (vena) bajo control ecográfico. Se realiza a partir de la semana 18 y sus indicaciones pueden ser diagnósticas (determinación del cariotipo fetal, análisis hematológico o serológico fetal) y terapéuticas (administración de fármacos, transfusión intrauterina). En cuanto a las complicaciones, destacan los abortos (riesgo del 1%-1,5%) y falsos positivos por mosaicismos en el tejido corial. Amniocentesis Las complicaciones más importantes son la hemorragia transplacentaria (50%), la bradicardia, la pérdida fetal, la rotura prematura de membranas, la infección y el abruptio placentae. Consiste en el análisis de las células fetales presentes en el líquido amniótico obtenido mediante punción abdominal. Existen dos tipos: precoz (10-14 semanas) y tardía (15-20 semanas), presentando la primera una mayor tasa de pérdidas fetales así como de pies equinovaro, por lo que, siempre que se pueda, debe optarse por la segunda o bien ofertar otra técnica (biopsia corial). Figura 5. Biopsia corial transcervical. Técnica que permite una información más precoz. Figura 6. Amniocentesis. Técnica que permite una información más segura. 20 Tema 3 Crecimiento intrauterino retardado (CIR) Autores: Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Rafael José Navarro Ávila, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Enfoque MIR Curva normal de crecimiento Debéis quedaros con la tabla que hay al final del tema y saber las causas más frecuentes de cada uno de los tipos de CIR. Curva de crecimiento de un feto con CIR 3.1. Concepto El feto con CIR, es aquel que presenta una limitación de su potencial de crecimiento intrínseco de manera que su curva de crecimiento se aleja progresivamente de la considerada como normal. Figura 1. Crecimiento normal y CIR. Se puede hablar de dos tipos distintos de CIR: 3.2. CIR tipo II • Pequeño para edad gestacional anómalo (antiguamente CIR tipo I, simétrico o precoz) (MIR) con reducción de peso y talla que afecta por igual a todos los órganos. Está relacionado con aneuploidías, síndromes genéticos, infecciones (TORCH) y fármacos. Factores de riesgo Los principales factores de riesgo son: • CIR propiamente dicho (antiguamente CIR tipo II, asimétrico o tardío): el más frecuente. Existe afectación predominante de la biometría abdominal y habitualmente secundario a una insuficiencia uteroplacentaria. • Edad materna >40 años. • IMC materno <19. • Hábitos tóxicos (tabaco, drogas). • Antecedentes de CIR. TIPO I TIPO II ETIOLOGÍA 1.º Malformaciones 2.º Cromosomopatías 3.º Infecciones Insuficiencia uteroplacentaria (causa más frecuente HTA) MOMENTO DE ACTUACIÓN AGENTE Inicio de embarazo Semana 28-30 CLÍNICA Pequeños y maduros Bajo peso ECOGRAFÍA AC/AA = 1 DBP disminuido AC/AA >1 Disminución DBP tardía DOPPLER Ausencia de incisura protodiastólica Aumento de la resistencia placentaria TRATAMIENTO Expectante Parto vaginal Extracción cuando maduro • Trastornos hipertensivos en la gestación o previos a ella (factor de riesgo más importante). Fisiopatología En las gestaciones de fetos con CIR II se ha objetivado un deterioro placentario que conlleva una disminución del flujo de sangre que llega al feto. Esto condiciona una redistribución del flujo sanguíneo fetal para preservar las estructuras más nobles (miocardio, cerebro y suprarrenales) mediante una vasodilatación selectiva de dichos territorios y una vasoconstricción de los no vitales (territorio esplácnico, musculoesquelético y tejido adiposo). Predicción El aumento de resistencias en las arterias uterinas y la existencia de una escotadura (Notch) en la onda Doppler de dichas arterias a partir de la semana 24 predicen un riesgo aumentado de desarrollo de CIR o de preeclampsia en ese embarazo. Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre los tipos de CIR (MIR). 21 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Diagnóstico Si el flujo diastólico de la arteria umbilical desaparece o se vuelve reverso (signos de gravedad), la actitud depende de la edad gestacional: En el diagnóstico del CIR es fundamental la ecografía. Se sospecha cuando los diámetros abdominales se encuentran disminuidos en relación con los diámetros cefálicos. Feto a término (≥ 37 semanas) Una vez que se ha hecho el diagnóstico, se debe evaluar su grado de bienestar fetal mediante la fluxometría Doppler (MIR 13, 155). Si el Doppler de la arteria umbilical muestra una onda diastólica conservada y el líquido amniótico es normal, el parto puede diferirse hasta que el test de Bishop sea adecuado para la inducción del parto, sin superar las 40 semanas. El CIR II presentará una curva de crecimiento aplanada y suele acompañarse de alteraciones en la fluxometría Doppler de acuerdo a una secuencia típica de cambios hemodinámicos que consta de las siguientes fases: Si el líquido amniótico está disminuido o la onda diastólica de la arteria umbilical está alterada, debe terminarse la gestación. 1. Etapa silente. El estudio Doppler es normal. Vía del parto 2. Aumento de las resistencias en la arteria umbilical como consecuencia de la afectación placentaria La decisión acerca de la vía del parto se basa en la patología gestacional, condición fetal y estado del cuello. No hay razón para realizar cesárea de forma sistemática en casos de CIR, aunque en función de la gravedad del mismo se decidirá si se permite o no parto vaginal. 3. Mecanismos de defensa con redistribución circulatoria detectable: vasodilatación de la arteria cerebral media (flujo diastólico aumentado), para preservar oxigenado el parénquima cerebral. La actitud respecto al CIR se resume en la siguiente tabla: 4. Afectación placentaria y fetal severa. Disminución o incluso desaparición del flujo diastólico de la arteria umbilical. 5. Descompensación de los mecanismos de defensa. Es característico en esta fase el flujo ausente en el ductus venoso, que es un signo ominoso de sufrimiento fetal. Clásicamente se ha denominado signo ominoso a la situación de flujo reverso o ausente en la fase diastólica de la arteria umbilical (MIR). Sin embargo, no es el signo que mayor gravedad indica en el análisis de la onda doppler de los vasos fetales. El signo más grave es el flujo retrógrado en el ductus venoso. PESO FETAL DOPPLER FETAL ACTITUD OBSTÉTRICA Percentil 3 a 10 Normal Inducción del parto en semana 40-41 < Percentil 3 Normal Inducción de parto en semana 37 < Percentil 10 Umbilical alterada pero anterógrada Inducción de parto en semana 37 < Percentil 10 Umbilical ausente Cesárea en semana 34 < Percentil 10 Umbilical retrógrada y/o Ductus venoso alterado pero anterógrado Cesárea en semana 30 < Percentil 10 Ductus venoso retrógrado y/o RCTG RAF negativo Cesárea en semana 26 RCTG: registro cardiotocográfico; RAF: reactividad fetal. Tabla 2. Manejo del CIR tipo II en el pretérmino ante alteraciones de flujo diastólico de arteria umbilical y ductus venoso. Pronóstico fetal Figura 2. El neonato de la izquierda presenta un CIR tipo II: diámetros abdominales muy disminuidos respecto a un neonato normopeso. Los CIR presentan mayores tasas de mortalidad, asfixia al nacimiento, hipotermia, hipoglucemia, aspiración de meconio y secuelas neurológicas. Además están expuestos en la época adulta a enfermedades como hipertensión, ateromatosis o intolerancia a la glucosa. Tratamiento Prematuridad (<37 semanas) Siempre que el Doppler de la arteria umbilical muestre un flujo diastólico conservado, el parto debe diferirse. 22 Tema 4 Control del bienestar fetal Autores: Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Rafael José Navarro Ávila, H. U. 12 de Octubre (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Puede realizarse anteparto, con transductores externos aplicados al abdomen de la madre, e intraparto (para valorar bienestar fetal durante la dilatación y el expulsivo), si la rotura de membranas ya se ha producido y hay dilatación cervical suficiente, con un electrodo aplicado en el scalp fetal y un catéter de dinámica introducido en la cavidad amniótica. La monitorización intraparto es más precisa. Enfoque MIR Es importante conocer a fondo el registro cardiotocográfico, y saber qué actitud tomar ante la determinación de pH en microtomas de sangre fetal. El objetivo de las pruebas de bienestar fetal anteparto es la identificación de fetos con riesgo de su pérdida mediante una valoración seriada que permita adoptar las medidas apropiadas para prevenir un daño irreversible. Sin embargo, las evidencias de que su uso disminuya la muerte fetal son escasas debido a la subjetividad en su interpretación y al hecho de que la mayor parte de los procesos corresponden a hechos agudos no detectables. Transductor externo para la dinámica Transductor externo para FCF Sus indicaciones son por tanto relativas y se recomiendan en gestaciones en las que el riesgo de pérdida fetal anteparto esté incrementado, comenzando no antes de la semana 40 en las gestaciones de bajo riesgo. En los embarazos de riesgo elevado la propia patología determinará el comienzo y periodicidad. 4.1. Índice diario de movimientos fetales Aunque es la prueba de menor coste, su sensibilidad es muy baja con una alta tasa de falsos positivos. No ha demostrado disminuir la mortalidad fetal. 4.2. Amnioscopia Consiste en la observación del color del líquido amniótico a través de las membranas ovulares por vía transcervical. Requiere cierta dilatación del cérvix y su realización se limita a gestaciones por encima de la semana 37 y con inserción no previa de la placenta. Figura 1. Monitorización cardiotocográfica externa. Catéter interno de dinámica Electrodo interno para FCF Se considera negativa la presencia de un líquido amniótico transparente y positiva cuando éste es de color verdoso (por la presencia de meconio, contenido estéril del intestino fetal (MIR)), rojizo (hemorrágico), o amarillo (bilirrubina). Aunque refleja una madurez neurológica e intestinal, en algunas circunstancias podría ser manifestación de un compromiso fetal. Su utilidad es discutida. 4.3. Registro cardiotocográfico El electrodo se inserta en el cuero cabelludo fetal mediante una espiral Test no estresante Consiste en la monitorización simultánea de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina. Figura 2. Monitorización cardiotocográfica interna. 23 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Han de valorarse los siguientes parámetros: - Variabilidad reducida (5-10 lpm) durante >40’ o variabilidad excesiva (>25 lpm). • Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF): número de latidos por minuto durante un periodo de al menos 10 minutos. - Deceleraciones esporádicas. • Patrones patológicos. - Normal: 120-160 latidos/minuto. - Taquicardia: FCF superior a 160 latidos/minuto (fiebre materna [causa más frecuente], uso de betamiméticos,…). - Bradicardia severa (<100 lpm). - Bradicardia: FCF inferior a 120 latidos/minuto (peor pronóstico que la taquicardia. Producida por hipoxia fetal, anestésicos, beta-bloqueantes…). - Variabilidad <5 lpm durante >40’. - Taquicardia severa (>180 lpm). - Patrón sinusoidal. • Variabilidad: variación u oscilación de la frecuencia cardiaca fetal. Conducta • Patrón reactivo: indica bienestar fetal. - A corto plazo (variabilidad latido a latido por influencia parasimpática). Según su amplitud se clasifican en: • Patrón no reactivo: habrá que prolongar el tiempo de estudio. En caso de continuar el patrón no reactivo estará indicado la realización de alguna prueba de apoyo (test estresante por contracciones, perfil biofísico o un estudio Doppler). • Silente: amplitud menor de 5 latidos/minuto (patológico). • Ondulatorio bajo: 5-10 latidos/minuto (prepatológico). • Ondulatorio normal: 10-25 latidos/minuto (normal). • Patrón anormal o patológico: se procederá a otros estudios (prueba de estrés, Doppler, microtoma fetal). • Saltatorio: mayor de 25 latidos/minuto (patológico). • Sinusoidal: 2-5 oscilaciones por minuto con ausencia de reactividad. Es un patrón premortem, característico de la anemia fetal. Registro estresante (prueba de oxitocina o test de Pose) - A largo plazo (bajo control simpático): oscilaciones por minuto. Se considera normal de 2 a 6 ciclos por minuto. Consiste en provocar contracciones uterinas mediante la infusión de oxitocina intravenosa o mediante la estimulación del pezón. Su valoración precisa la obtención de tres contracciones cada 10 minutos. • Cambios periódicos. - Ascensos o aceleraciones: aceleraciones transitorias de la FCF de más de 15 latidos y al menos 15 segundos de duración. Son signo de bienestar fetal. Contraindicaciones Antecedente de cesárea, rotura prematura de membranas, placenta previa, abruptio placentae… - Deceleraciones: descensos transitorios y periódicos de la FCF. De acuerdo con su relación con la contracción uterina se clasifican en: Clasificación • DIP tipo I o precoces: sincrónicas con la contracción. Son fisiológicas, debidas a estimulación vagal por compresión de la cabeza fetal (desaparecen con atropina). Se debe esperar la evolución espontánea del parto (MIR). • Negativa: FCF normal, buena variabilidad y menos del 20% de deceleraciones tardías en 10 contracciones (MIR). • Positiva: más del 50% de deceleraciones tardías. Es indicación de finalizar la gestación en caso de madurez fetal. Si no es así completar con más pruebas de bienestar fetal • DIP tipo II o tardías: existe un decalaje o retraso respecto de la contracción de más de 18 segundos. Son la respuesta inicial a una hipoxia fetal aunque no se relaciona invariablemente con acidosis fetal. Peor pronóstico; hace recomendable la realización de una microtoma para la determinación del pH fetal. • Dudosa: deceleraciones tardías ocasionales. Es necesario repetir la prueba o completar el estudio con otras. 4.4. Perfil biofísico • DIP tipo III, variables o umbilicales: sin relación con la contracción. Secundarias a compresión del cordón umbilical. Pronóstico intermedio. Consiste en la valoración de cinco variables, cuatro mediante ecografía (movimientos fetales, tono fetal, movimientos respiratorios, volumen de líquido amniótico) y la valoración de la FCF mediante cardiotocografía externa. Cada parámetro se puntúa de 0 a 2. Interpretación • Patrón reactivo: presencia de dos o más ascensos transitorios en al menos 30 minutos sin deceleraciones. • Patrón no reactivo: ausencia de aceleraciones transitorias. Interpretación • Patrón normal: línea de base 120-160 lpm con buena variabilidad (5-25 lpm) y sin deceleraciones. • Resultados indicadores de ausencia de asfixia serían: 10/10, 8/10 con líquido amniótico normal y 8/8 sin test no estresante. • Patrones sospechosos. • Puntuación 6: se considera equívoca. - Bradicardia leve (100-120 lpm) o taquicardia leve (160180 lpm). • Puntuación inferior a 6: anormal. 24 Tema 4 · Control del bienestar fetal 4.5. Fluxometría Doppler (Ver tema 3. Crecimiento intrauterino retardado [CIR]) 4.6. Pulsioximetría fetal Intraparto Esta técnica consiste en la monitorización de la saturación de oxígeno fetal de forma continuada mediante la aplicación de un sensor al feto (preferentemente a nivel de la mejilla fetal). El pulsioxímetro mide la luz absorbida por un lecho vascular pulsátil. Requiere una dilatación cervical de 2-3 cm y es un método caro. Conducta • >30%: continuar el parto. • <10%: extracción fetal. • 10-30%: microtoma fetal para determinación de pH. Figura 3. Microtoma fetal. 4.7. Monitorización bioquímica: microtoma fetal Intraparto FC fetal Consiste en el estudio del pH, la gasometría y la hemoglobina de una muestra de sangre obtenida del cuero cabelludo fetal para analizar su equilibrio ácido base. Es considerada el parámetro más fiable para valorar el estado real del feto durante el parto (MIR). Contracciones uterinas Indicada en cualquier situación que sugiera una pérdida del bienestar fetal intraparto (MIR). Figura 4. Registro cardiotocográfico normal. Contraindicada en sospecha de coagulopatía fetal e infección por VIH, VHC o VHS. Recuerda... Lo más importante es saber diferenciar un registro cardiotocográfico reactivo de un registro anormal. Para que un registro sea reactivo se deben cumplir todas las características de normalidad. Basta con que no se cumpla una de las características que se detallan a continuación para catalogar de anormal un registro: Conducta • pH >7,25: continuar el parto. • pH <7,20: extracción fetal. • 7,20 < pH < 7,25: repetir microtoma en 15 minutos (MIR 14, 181). Si el pH persiste, valorar extracción fetal en 1 hora. 25 FCF 120-160 lpm VARIABILIDAD Ondulatoria ACELERACIONES Presentes DECELERACIONES Ausentes Tema 5 Hemorragias del primer trimestre Autores: Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alteraciones del aparato genital femenino Enfoque MIR • Insuficiencia istmicocervical: primera causa de abortos de repetición, sobre todo tardíos (MIR). Cursa con dilatación cervical y prominencia de la bolsa a través del OCI. Se trata mediante cerclaje entre la semana 12 y 16. Es muy importante saber hacer el diagnóstico diferencial entre las tres entidades (fundamental la tabla que se incluye en el tema), al igual que el manejo y las posibles complicaciones. • Otras: sinequias, miomas uterinos. 5.1. Aborto Otras causas Concepto • Infecciosas: Toxoplasma, Listeria, infecciones virales. Mycoplasma está relacionado con abortos de repetición. El aborto se define como la interrupción de la gestación antes de que el feto sea viable (capacidad vital para sobrevivir fuera del útero materno). Puede ser precoz cuando ocurre antes de la semana 12 o tardío cuando ocurre en la 12 y la 20. A su vez, puede ser espontáneo o inducido. Cuando el aborto espontáneo ocurre más de tres veces, se habla de aborto habitual. • Endocrinopatías: hipotiroidismo, insuficiencia luteínica, diabetes. • Factores ambientales: traumatismos, cirugía, DIU, alcohol, tabaco… • Factores inmunitarios: el síndrome antifosfolípido y el LES se relacionan con abortos de repetición. Es la complicación más frecuente de la gestación y aunque su incidencia es difícil de estimar, se aceptan cifras en torno al 10-15%. Esta incidencia aumenta con el aumento de edad de los progenitores, y disminuye según progresa el embarazo (a mayor edad de gestación). Formas clínicas Amenaza de aborto Es la aparición de una metrorragia en la primera mitad de la gestación acompañada de contracciones más o menos intensas. El cuello uterino está cerrado y el embrión o feto presenta latido cardiaco positivo comprobado por ecografía. La frecuencia es del 20-25%, de los cuales menos de la mitad abortan. Aborto en curso (inevitable) Es la presencia de contracciones uterinas con cuello uterino modificado y producto de la concepción todavía en el útero (MIR). Figura 1. Feto de 14 semanas (aborto tardío). Aborto consumado Factores ovulares: Consiste en la expulsión del huevo. Cesan las contracciones uterinas y el dolor. Puede ser completo (expulsión total de restos) o incompleto (expulsión parcial de restos ovulares, quedan restos intrauterinos). La causa más frecuente del aborto son las anomalías cromosómicas embrionarias (MIR): Aborto diferido o retenido Etiología • Trisomía de un autosoma (44%). Es aquel en el que se comprueba la muerte del embrión sin producirse la expulsión del mismo, es decir, tiene un diagnóstico ecográfico. El cuello uterino está cerrado. • Monosomía X (24%). • Triploidía (15%) o tetraploidía (7%). Para el diagnóstico encontramos los siguientes signos: ausencia de síntomas de embarazo, útero menor que amenorrea, disminución del nivel de gonadotrofinas y definitivamente por la ecografía (si no se detecta embrión se denomina huevo huero). 26 Tema 5 · Hemorragias del primer trimestre Existe riesgo de coagulopatías (CID por liberación de tromboplastinas placentarias), por lo que se determinan los productos de degradación del fibrinógeno (MIR). Aborto habitual o recurrente Tiene una frecuencia de aparición del 0,3%. Se define como la aparición de tres o más abortos consecutivos, o más de cinco cuando se han tenido embarazos a término entre ellos. Ante una pareja con aborto habitual o recurrente es recomendable realizar las siguientes pruebas antes de intentar nuevamente una gestación, para intentar detectar la causa de dichos abortos y eliminarla en caso de ser posible: 1. 2. 3. 4. 5. Anamnesis y exploración física. Analítica general con hormonas tiroideas. Determinación de anticuerpos antifosfolípidos. Cariotipo. Valoración uterina con ecografía, RMN y/o histeroscopia. Figura 2. Legras cortantes para legrado uterino. Complicaciones • Hemorragia por persistencia de restos ovulares, coagulopatía o atonía uterina. Tabla 1. Estudio de la pareja con abortos de repetición (MIR 18, 104; MIR 17, 167). • Coagulación intravascular diseminada por liberación de tromboplastina corial o placentaria. Diagnóstico • Aborto séptico: es el que cursa con fiebre de más de 38 ºC, dolor suprapúbico y expulsión de restos malolientes o purulentos. Los gérmenes implicados más frecuentemente son E. coli, bacteroides y estreptococos. • Ecografía: determina la viabilidad fetal. • Tacto bimanual: para verificar que la altura uterina corresponda con la esperada por fecha de la última regla y estado del cérvix. Su tratamiento es el legrado inmediato asociado a antibióticos intravenosos. Si se detecta Clostridium welchii o la paciente está en shock séptico se debe realizar histerectomía. • Descenso de los niveles de ß HCG. • Síndrome de Asherman: sinequias uterinas poslegrado. • Perforación uterina secundaria al legrado: es más frecuente en multíparas y en abortos tardíos. Tratamiento • Amenaza de aborto: se recomienda reposo absoluto y abstinencia de relaciones sexuales. En ocasiones se asocian gestágenos aunque no se ha comprobado su utilidad. 5.2. Incompetencia cervical • Aborto en curso o incompleto: legrado evacuador bajo anestesia y gammaglobulina anti-D si es Rh negativa la gestante. Durante el segundo trimestre de gestación se produce una dilatación indolora del cuello uterino con prolapso de las membranas, amniorrexis y expulsión del feto inmaduro. Se evidencia generalmente a partir de la semana 16. Suele repetirse en embarazos subsiguientes. • Aborto diferido: aspirado o legrado evacuador (MIR 09, 168). Si la gestación es mayor de 12 semanas se induce el parto con prostaglandinas y posteriormente se realiza el legrado (MIR). También debe administrarse la gammaglobulina antiD si la mujer es Rh negativa. Etiología Tratamiento del aborto en curso y diferido con misoprostol La causa no siempre está clara, se asocia más frecuentemente a traumatismos cervicales (conización, dilatación cervical repetida por legrados múltiples anteriores, desgarros cervicales en partos previos …) o a un desarrollo cervical anómalo por alteraciones anatómicas del aparato genital (úteros dobles, etc.). Recientemente se ha aprobado el uso de misoprostol (análogo de prostaglandinas) para el tratamiento médico del aborto en abortos incompletos o diferidos de <12 semanas de edad gestacional. Se administra por vía oral en dosis única, aunque puede repetirse la dosis en caso de fracaso de la primera administración. Diagnóstico Entre sus contraindicaciones absolutas se encuentran: • Signos de infección pélvica. • Clínica y exploración: dilatación del OCI de unos 2-3 cm en gestante a partir de las 16 semanas en ausencia de contracciones uterinas, es decir, descartando parto pretérmino. • Inestabilidad hemodinámica. • Antecedentes de dos o más abortos tardíos. • Sospecha de embarazo ectópico. 27 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Tratamiento También debes recordar que se da con más frecuencia en mujeres multíparas (MIR). Cerclaje cervical (MIR 14, 184). Tiene las siguientes indicaciones: Localización • Cerclaje entre las 12-14 semanas en gestantes con historia de ≥3 pérdidas inexplicadas del segundo trimestre y/o partos pretérmino. Trompa (97%): el más frecuente es el ampular (80%), seguido de la ístmica, fimbrias, ovario y abdominal (MIR). • Cerclaje antes de la 24 semana en gestantes con historia de ≥1 pérdidas inexplicadas del segundo trimestre y/o partos pretérmino, si presentan una longitud cervical acortada (<25 mm). Abdominal <1% No se recomienda la realización de un cerclaje ante el hallazgo ecográfico casual de un cérvix <25 mm en gestantes sin historia clínica previa de partos pretérmino o de pérdidas del segundo trimestre. Tampoco se recomienda en ningún caso en embarazos gemelares (independientemente de la historia obstéterica y longitud cervical). Ampular 78% El cerclaje se mantiene hasta la semana 37, pero se debe retirar antes si aparecen signos de infección intrauterina, rotura de membranas, metrorragia o si se desencadena el parto. Ístmico 12% Actualmente, el pesario cervical obstétrico es una alternativa al cerclaje cervical, con las mismas indicaciones que éste. 5.3. Gestación ectópica Infundibular 5% Ovárico 1–2% Es aquella que se produce fuera de la cavidad endometrial. Su frecuencia oscila entre el 1-2% aunque ha ido aumentando en los últimos años; su mortalidad ha descendido. La coexistencia de una gestación intrauterina y otra extrauterina se denomina gestación heterotópica. Cervical 1% Figura 3. Localizaciones más frecuentes de la gestación ectópica. Clínica Etiología La clínica es inespecífica, varía con la localización y evolución. Suele presentarse como un sangrado vaginal oscuro, escaso e intermitente tras amenorrea de 6-7 semanas y dolor abdominal. Hasta en un 50% de los casos es asintomático (MIR). Si sangra hacia la cavidad peritoneal se manifiesta como un dolor agudo en la fosa ilíaca, Douglas sensible, dolor a la movilización cervical y signos de peritonismo (abdomen agudo). Son factores favorecedores todos aquellos que retrasen el transporte del óvulo hacia la cavidad endometrial ya que la implantación se produce el 5.º-7.º día posfecundación y se produce allí donde se encuentre el blastocisto. • Factores de riesgo elevado. - Cirugía tubárica previa. Si se produce una rotura ístmica se presenta como un dolor intenso acompañado de hipotensión, palidez y shock. - Gestación ectópica previa. - Enfermedad tubárica documentada. Diagnóstico - Exposición intrauterina a dietilbestrol. • Factores de riesgo moderado. • Exploración: útero de tamaño menor que el esperado por amenorrea, doloroso a la movilización cervical, con masa anexial dolorosa. - Infección genital previa (EIP). - Esterilidad y técnicas de reproducción asistida. • Determinar la existencia de gestación mediante ß-HCG en orina o en sangre y ecografía transvaginal como primer paso para visualizar la ausencia de gestación intrauterina (MIR). - Uso de dispositivos intrauterinos como método anticonceptivo. • Factores de riesgo bajo. - ß-HCG: positiva en sangre con un aumento lento o en meseta de sus valores. Valores superiores a 1000 UI en ausencia de saco gestacional intrauterino son altamente sugestivos de gestación ectópica. - Tabaquismo. - Edad del primer coito por debajo de los 18 años. - Ducha vaginal. - Ecografía transvaginal: es la técnica de elección para el diagnóstico de sospecha y en ocasiones de confirmación - Historia de abortos previos. 28 Tema 5 · Hemorragias del primer trimestre 5.4. Enfermedad trofoblástica gestacional cuando se visualiza saco gestacional extrauterino. Útero con reacción decidual, sin vesícula gestacional. Concepto • Culdocentesis (aspiración fondo de saco de Douglas): en desuso (MIR). Es un conjunto de enfermedades interrelacionadas y cuyas características comunes incluyen hiperplasia del trofoblasto y un marcado aumento de ß-HCG. • Laparoscopia y anatomía patológica: dan el diagnóstico de certeza (MIR). Debe practicarse ante dudas diagnósticas. En la anatomía patológica del contenido uterino se observa decidua con ausencia de vellosidades coriales, lo que se llama signo de Arias Stella, que es altamente sugestivo, aunque no patognomónico, de gestación ectópica. El diagnóstico y tratamiento se basan en las características clínicas, la alteración en la regresión de la curva de ß-HCG y datos ecográficos y radiográficos, aun sin disponer de un diagnóstico histológico preciso. Tratamiento Clasificación Expectante Se deja a la paciente en observación con ecografías y niveles seriados de β-HCG. Es una opción en pacientes asintomáticas clínicamente estables, con diagnóstico ecográfico de embarazo ectópico y niveles séricos de β-HCG basales <1000 UI/l y posteriormente descendentes. Enfermedad trofoblástica gestacional Mola hidatiforme Médico Metotrexate parenteral: intramuscular o inyección directa en saco gestacional. Se asocia ácido folínico para prevenir la toxicidad hematológica. Requiere controles hematológicos, de perfil hepático, de β-HCG y ecografías seriadas, así como que no exista contraindicación para el uso de metotrexate (patología hepática, trombocitopenia, anemia severa o leucopenia). Mola completa Tumor trofoblástico gestacional o enfermedad trofoblástica persistente (mola invasiva, coriocarcinoma, tumor trofoblástico del sitio placentario) Mola parcial • Indicaciones en gestaciones tubáricas (debe cumplir todas). Enfermedad trofoblástica persistente Alto riesgo - B-HCG >40.000 - Duración >4 meses - Metástasis cerebral o hepática - Fracaso de quimioterapia - Antecedente de embarazo a término Bajo riesgo Sin factores de alto riesgo - Estabilidad hemodinámica. Figura 4. Clasificación de la enfermedad trofoblástica gestacional. - Trompa menor de 3-4 cm de diámetro. - Ausencia de actividad cardiaca fetal en ecografía. Epidemiología - Niveles de β-HCG menores de 5000 UI/l. • Indicaciones en gestaciones no tubáricas (cornual, cervical…). Se realiza en pacientes estables hemodinámicamente, aunque no se cumplan todas las condiciones mencionadas para las gestaciones tubáricas, ya que la cirugía se intenta evitar en estos casos por riesgo de hemorragias muy severas. • Incidencia: 1/1200-1500 embarazos. Quirúrgico El 80% regresan espontáneamente; mientras que un 15% evolucionan a tumor trofoblástico gestacional no metastásico y un 5% a la forma metastásica. • Factores de riesgo: edad materna extrema (<15 y >40 años), antecedentes de abortos espontáneos previos, antecedentes de enfermedad trofoblástica previa. En pacientes sin indicación para metotrexate. Se realiza preferetemente por vía laparoscópica, a menos que la paciente esté inestable. Existen dos acciones quirúrgicas: Mola hidatiforme • Tratamiento conservador: salpingotomía o incisión en la trompa y extracción del contenido (en desuso). Consiste en una hiperplasia del trofoblasto, junto con edema de las vellosidades coriales que se conoce como degeneración hidrópica del estroma. • Tratamiento radical: salpinguectomía o resección de la trompa (de elección). La fertilidad queda salvaguardada por la otra trompa. 29 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Tipos Seguimiento • Completa: ausencia de embrión y de vascularización vellositaria (MIR 11, 231; MIR). Es muy importante para detectar a las pacientes que requerirán un tratamiento adicional. Se realiza mediante: • Parcial: es más frecuente. Degeneración focal sobre todo a expensas del sincitiotrofoblasto y embrión, que muere precozmente. • Titulaciones semanales de ß-HCG hasta remisión completa (MIR 17, 233): se define por no sintomatología, útero involucionado, anejos normales, niveles de HCG normales durante tres semanas (MIR). Patogenia (MIR 13, 156) • Evaluación clínica: cada dos semanas hasta la remisión completa. • Mola completa: fecundación de un óvulo vacío o inerte por un espermatozoide 23X, que duplica sus cromosomas en la fecundación, o por dos espermatozoides. Son casi siempre 46XX (ambos cromosomas X son de origen paterno). • Rx de tórax: cuando se ha evacuado la mola. • Tras la remisión completa, controles de ß-HCG cada mes durante 6 meses y cada 2 meses durante otros 6 meses más. • Mola parcial: fecundación de un óvulo normal por dos espermatozoides o por uno anormal con dotación diploide. Son triploidías 69XXX, 69XXY o 69XYY. • Anticoncepción oral: mantenida durante un año para evitar embarazo y poder valorar la regresión de la enfermedad (MIR 16, 158). Clínica (MIR) Tumor trofoblástico gestacional o enfermedad trofoblástica persistente • Hemorragia indolora (97%) con aspecto de “agua de lavar carne”. • Útero de mayor tamaño al que correspondería para la edad gestacional (50%). Caracterizada por un aumento de ß-HCG o persistencia de contenido uterino pasadas 8 semanas de la evacuación de la mola. Debe descartarse que exista enfermedad extrauterina y se trate de una enfermedad trofoblástica metastásica. Si queda limitada al útero puede tratarse de una enfermedad trofoblástica persistente (limitada a la cavidad uterina), mola invasora (tejido molar que invade miometrio), coriocarcinoma (neoplasia epitelial derivada de tejido de sincitio y citotrofoblasto sin vellosidades) (MIR) o tumor del sitio placentario (tejido placentario maduro que secreta HPL en lugar de ß-HCG). Si no existen metástasis, estas tres entidades se tratan igual. • Aparición de síntomas de preeclampsia en el primer trimestre del embarazo (20%). • Expulsión de vesículas (11%). • Clínica sugestiva de hipertiroidismo (4%): debida a la acción TSH-like ya que la HCG, LH, FSH y TSH tienen una subunidad alfa común. • Dificultad respiratoria aguda (2%): debida a la aparición de embolismo pulmonar. • Hiperemesis gravídica. Tratamiento • Quistes ováricos tecaluteínicos (30%): por efecto FSH-like de la α-HCG se produce crecimiento de quistes ováricos que se luteinizan por su efecto LH-like. No requieren tratamiento ya que regresan espontáneamente al evacuar la mola y cesar el estímulo hormonal (MIR). • De elección: metotrexate en monoterapia. Se recomienda asociar ácido folínico para disminuir la toxicidad. Se debe evitar el embarazo durante el año posterior al tratamiento. Otro antineoplásico utilizado es la actinomicina D. Diagnóstico • Histerectomía: cuando los deseos genésicos estén cumplidos. • Legrado: se realiza en el tercer día de quimioterapia. • Elevación de los niveles de ß-HCG por encima de 100.000 U. Enfermedad trofoblástica metastásica • Ecografía: patrón característico de vesículas múltiples de pequeño tamaño “imagen en nevada o en copos de nieve”, útero mayor que amenorrea, quistes tecaluteínicos. No se observa saco gestacional ni feto. Se produce cuando existe enfermedad fuera de la cavidad uterina, sea del tipo histológico que sea (mola invasora, coriocarcinoma o tumor del sitio placentario). El lugar más frecuente de metástasis es el pulmón (75%) seguido de la vagina (50%), hígado y cerebro. • Bioquímica completa que incluya función hepática, tiroidea y renal. • Rx de tórax: para detectar alteraciones pulmonares (edema pulmonar, metástasis...). Se considera enfermedad metastásica de alto riesgo si: • El título de HCG en orina de 24 h es mayor de 100.000 UI o en suero es mayor de 40.000 UI. • Anatomía patológica. Nos da el diagnóstico definitivo. • Síntomas de más de 4 meses de duración. Tratamiento • Metástasis en cerebro o hígado. Las de peor pronóstico son las hepáticas ya que suelen asociar metástasis generalizadas. El tratamiento de elección es la evacuación uterina mediante legrado por aspiración (MIR). En mujeres de alto riesgo, mayores de 40 años y con deseos genésicos cumplidos, se puede practicar histerectomía total con mola in situ. No está indicada la quimioterapia (MIR). • Fallo de quimioterapia previa. • Antecedentes de embarazo a término. 30 Tema 5 · Hemorragias del primer trimestre AMENAZA DE ABORTO ABORTO CLÍNICA Metrorragia sin dolor Metrorragia con dolor hipogástrico Metrorragia y dolor Shock hipovolémico Náuseas Vómitos Hipertiroidismo Sangrado en racimo de uvas EXPLORACIÓN Cérvix cerrado Cérvix modificado Dolor a la movilización cervical Útero grande para el t de amenorrea Con latido embrionario Sin latido embrionario o sin embrión Útero vacío con endometrio decidualizado “Copos de nieve” Aumenta pero no se duplica cada 48 horas Exageradamente alta (>100.000U/L) ECOGRAFÍA (MIR 15, 163) β-HCG (MIR 19, 170) En descenso GESTACIÓN ECTÓPICA MOLA HIDATIDIFORME Tabla 1. Hemorragias del primer trimestre. Tratamiento Legrado por aspiración • Enfermedad trofoblástica metastásica de bajo riesgo: ciclos repetidos de monoterapia con metotrexate. Se curan prácticamente el 100%. Determinación de β-HCG (MIR 11, 231): semanal hasta tener tres determinaciones negativas, después mensual 6 meses y bimensual otros 6 meses (hasta cumplir 1 año) Rx de tórax si clínica respiratoria Anticoncepción durante 1 año • Enfermedad metastásica de alto riesgo: poliquimioterapia combinada. Se combinan etopósido, metotrexate, actinomicina, ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO). Produce la remisión en el 75-80% de las pacientes con mal pronóstico. Si aparecen metástasis cerebrales o hepáticas se asocia radioterapia. Si β-HCG mantenida o en ascenso Nuevo legrado uterino + Rx tórax Sin enfermedad metastásica La histerectomía no tiene utilidad. Se define como curación la ausencia completa de evidencia clínica y analítica de la enfermedad durante 5 años. Con enfermedad metastásica ET persistente Tumor trofoblástico Bajo riesgo Alto riesgo Metotrexato (histerectomía si deseos genésicos cumplidos) Histerectomía + Metotrexato MonoQT PoliQT Figura 5. Enfermedad trofoblástica: tratamiento. 31 Tema 6 Hemorragias del tercer trimestre Autores: Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Rafael José Navarro Ávila, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Clínica Enfoque MIR Al igual que en el tema anterior, lo más importante es saber hacer el diagnóstico diferencial de las tres entidades; normalmente las preguntan a modo de caso clínico. De nuevo es fundamental la tabla del final del tema, muy rentable para responder la mayoría de las preguntas de este apartado. El síntoma típico es la aparición de una hemorragia episódica, progresiva, roja, abundante, recurrente e indolora (MIR 19, 231). El estado materno se correlaciona con la pérdida hemática. El feto suele afectarse poco, siendo la prematuridad la causa más frecuente de muerte fetal. 6.1. Placenta previa (PP) Diagnóstico El diagnóstico clínico se sospecha por las características de la metrorragia. La técnica de elección para el diagnóstico es la ecografía (MIR 17, 168). Además permite conocer la estática fetal y localizar la placenta (MIR). Nunca debe realizarse un tacto vaginal en estos casos porque podemos romper la placenta con nuestro dedo y originar una hemorragia que puede ser fatal. Se produce cuando la placenta se inserta en el segmento uterino inferior, de modo que puede ocluir el orificio cervical interno (OCI). La incidencia es de 1 por cada 200 embarazos. Es la causa más frecuente de hemorragia en el tercer trimestre. Clasificación Según su situación se clasifican en: Pronóstico • Placentas oclusivas. • Materno: son frecuentes las hemorragias en el alumbramiento, a veces deben transfundirse. La CID no es frecuente. - Placenta oclusiva total (tipo I): ocluye totalmente el OCI. - Placenta oclusiva parcial (tipo II): cubre parcialmente el OCI. • Fetal: muerte en el 15% de los casos. Es frecuente el sufrimiento fetal agudo y la prematuridad. • Placentas no oclusivas. - Placenta marginal (tipo III): llega hasta OCI sin sobrepasarlo. Tratamiento - Placenta lateral o de inserción baja (tipo IV): no llega al OCI. • Si la hemorragia es grave: cesárea urgente sea cual sea la edad gestacional. • Si la hemorragia es leve dependerá de la madurez fetal: - Feto maduro y PP no oclusiva (marginal o de inserción baja): parto vaginal (MIR). - Feto maduro y PP oclusiva: cesárea. En casos en los que la placenta ocluya menos del 10% del OCI y la paciente esté de parto se puede intentar parto vaginal. - Feto inmaduro: ingreso hospitalario con actitud expectante. Se pautan corticoides para maduración pulmonar. El sangrado por placenta previa es una de las contraindicaciones de la tocólisis. Inserción normal Inserción marginal Oclusiva parcial Oclusiva total - Feto muerto: parto vaginal, salvo PP oclusiva total. Figura 1. Tipos de placenta previa. Feto inmaduro Feto maduro Etiología Actitud expectante En general es desconocida. Son factores favorecedores la multiparidad, edad avanzada, antecedentes de abortos, cicatrices (cesáreas anteriores) o patología uterina, la gestación múltiple y el tabaco. PP no oclusiva PP oclusiva >10% Parto vaginal Cesárea Figura 2. Actitud obstétrica en caso de placenta previa. 32 Tema 6 · Hemorragias del tercer trimestre 6.2. Abruptio placentae o desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) formándose un hematoma retroplacentario o sale al exterior como hemorragia escasa normalmente oscura; puede ir acompañada de una leve molestia en hipogastrio. El útero puede no relajarse entre las contracciones. • Desprendimiento moderado (30-50%): se produce un dolor uterino continuo que aparece de forma brusca o gradual y que se sigue de hemorragia vaginal oscura. El útero está hipertónico y es doloroso a la palpación. Consiste en la separación total o parcial de una placenta normalmente inserta en la pared uterina. Es la segunda causa más frecuente de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, después de la placenta previa. • Desprendimiento masivo (>50%): dolor brusco y persistente por la gran hipertonía uterina. Al final se produce una infiltración sanguínea del miometrio que le impide contraerse, causando una atonía muy difícil de revertir. Es el útero de Couvelaire, de aspecto atigrado por dicha infiltración. La hemorragia externa moderada es de sangre oscura. El feto presenta sufrimiento importante o está muerto. La madre está claramente afectada y al final se produce el shock hipovolémico. Conducta obstétrica durante el embarazo Debe confirmarse el diagnóstico de la placenta previa por ecografía en el tercer trimestre. La ecografía del segundo trimestre no es fiable debido a que el 50% de las placentas de inserción baja se convierten en placentas de inserción normal al formarse el segmento inferior a lo largo del tercer trimestre. A Fisiopatología B - Hipertensión crónica - Tabaco - Cocaína - Disfibrinogenemia - Descompresión súbita del útero Hemorragia en la decidua basal Figura 3. A. Abruptio placentae. B. Hematoma del 50% del total de la superficie placentaria en un abruptio. Etiología Es poco conocida. Son factores favorecedores los siguientes (MIR): Menor aporte sanguíneo al feto Contracción del miometrio Pérdida del bienestar fetal Hipertonía Pérdida hemática de la madre Hemorragia genital Si pérdida abundante CID Figura 4. Fisiopatología del abruptio. • Multiparidad (MIR). • Madre añosa (mayor de 35 años). Diagnóstico • HTA (factor que más claramente se asocia aI abruptio), preeclampsia. El diagnóstico se establece por la clínica y la ecografía. • Enfermedades renales, diabetes. • Toxemia. Pronóstico • Rotura prematura de membranas brusca, cordón umbilical corto, descompresión brusca en la rotura de membranas de un polihidramnios. El pronóstico es peor para el feto. La mortalidad materna es menor del 1% mientras que la mortalidad fetal alcanza el 50-70%. • Traumatismos, amniocentesis. • Déficit de ácido fólico (algunos autores recomiendan suplementar también con ácido fólico en el tercer trimestre porque previene el abruptio y disminuye el riesgo de preeclampsia) (MIR). Tratamiento • Tabaco y cocaína (MIR 09, 171). El tratamiento fundamental es finalizar la gestación lo antes posible: • Hipofibrinogenemia congénita. • Si el feto está vivo: extracción fetal urgente. • Presencia de anticoagulante lúpico en sangre. • Si el feto está muerto y las condiciones maternas lo permiten: parto vaginal. Clínica (MIR 15, 161; MIR 13, 152; MIR) Es importante tratar el shock hipovolémico y las alteraciones de la coagulación. • Desprendimiento leve o incipiente (<30%): no se produce afectación materna ni fetal. La sangre queda retenida 33 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Complicaciones • Alteraciones de la coagulación (10%): plaquetopenia severa, aumento de los PDF, disminución del fibrinógeno y los factores II, V, VIII de la coagulación. El DPPNI constituye la causa más frecuente de coagulación intravascular diseminada (CID) en la gestación (MIR). • Insuficiencia renal aguda debido al colapso hipovolémico. • Embolismo de líquido amniótico (raro). • Hemorragias en el alumbramiento. • Útero de Couvelaire. • Síndrome de Sheehan o necrosis hipofisaria. 6.3. Rotura de vasa previa Figura 5. Vasa previa en las membranas. Es poco frecuente. Se produce cuando el cordón umbilical se inserta en las membranas en lugar de en el centro de la placenta. Al producirse la amniorrexis los vasos se seccionan y se produce el sangrado. Tratamiento Consiste en una cesárea urgente. 6.4. Rotura uterina (MIR 09, 169) Clínica Consiste en una hemorragia de origen fetal que se origina al producirse la rotura de la bolsa (espontánea o artificial) ocasionando un sufrimiento fetal agudo secundario a la anemia con una mortalidad fetal muy elevada (75%), contrastando con un buen estado materno (MIR). Es raro que se produzca. Está en relación con la presencia de una cicatriz uterina previa. El síntoma que más frecuentemente se observa es la alteración de la frecuencia cardiaca fetal en forma de bradicardia mantenida. En la exploración del abdomen se palpan las partes fetales inmediatamente por debajo del tejido celular subcutáneo. Se produce una hemorragia interna con dolor abdominal agudo. (Ver figura 5) Diagnóstico Requiere laparotomía urgente. Tiene una mortalidad fetal del 30%. Se establece de manera clínica por la presencia de vasos que laten en la bolsa amniótica. EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO PRONÓSTICO FETAL La más frecuente (1/200) Hemorragia indolora, intermitente, sangre roja Tono uterino normal Buen estado general Clínica Ecografía Oclusiva: cesárea Bueno Prematuridad 1/300 (2.º más frecuente) Hemorragia escasa, sangre oscura Hipertonía uterina Mal estado general Clínica Ecografía Cesárea urgente Malo Anoxia fetal Muerte (50-70%) ROTURA VASA PREVIA Inserción velamentosa Hemorragia coincidiendo con rotura amnios Amniorrexis sanguinolenta Cesárea urgente Feto muerto (50-70%) ROTURA UTERINA Cicatriz uterina Hemorragia interna, dolor brusco Bradicardia fetal Laparotomía urgente Feto muerto (30%) PLACENTA PREVIA ABRUPTIO PLACENTAE (DPPNI) Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las metrorragias del tercer trimestre. 34 Tema 7 Alteración de los anejos ovulares Autores: Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Enfoque MIR Tema poco preguntado. Hay que saberse la actitud ante una placenta acreta y nociones acerca del oligo y polihidramnios. 7.1. Cordón umbilical La patología del cordón umbilical no es muy extensa. Las principales alteraciones son las siguientes: • Quistes o tumores en la gelatina de Wharton. • Anomalías de inserción, siendo la más peligrosa la inserción velamentosa o vasa previa (el cordón nace de las membranas). • Anomalías en su longitud. • Nudos en el cordón: pueden ser falsos, que son engrosamientos del cordón y no tienen importancia clínica; o verdaderos, que son más frecuentes cuando el cordón es largo y pueden producir muerte fetal cuando se ponen a tensión y cortan el paso de sangre a través del cordón. Figura 1. Anomalías de posición del cordón. • Circulares del cordón: se encuentran en el 25% de los partos y pueden causar sufrimiento fetal, lo que se traduce como DIPS variables en el registro. 7.2. Alteraciones en la placentación • Alteraciones de la longitud: cordón corto (menos de 30 cm), que puede asociar abruptio o dificultad en el descenso de la presentación, o cordón largo (más de 60 cm). Placenta acreta (total o parcial) Se produce cuando las vellosidades coriales se insertan en el miometrio en lugar de en el endometrio. No existe plano de separación entre la placenta y la pared uterina produciéndose una falta de desprendimiento placentario durante el alumbramiento. • Alteraciones en la posición. - Procidencia o laterocidencia: el cordón desciende sin sobrepasar la presentación. Las membranas están rotas o íntegras. La incidencia es muy baja y los factores predisponentes son la placenta previa, la multiparidad, cirugía (inserción anómala en las cicatrices uterinas) y miomas. - Prolapso de cordón: se produce cuando se sobrepasa la presentación con membranas rotas. Requiere una cesárea urgente ya que la mortalidad fetal es elevada. Puede hacerse un parto vaginal si el feto está muerto o está en expulsivo inminente. Es más frecuente en aquellas situaciones en las que la presentación no encaja bien en la pelvis ósea: podálica, desproporción pelvicocefálica, polihidramnios, multiparidad… La placenta acreta se trata durante el parto, en el periodo de alumbramiento (que no se produce produciendo hemorragias). Se realizan intentos de masaje uterino para producir el alumbramiento, que no suelen funcionar, soliendo requerir finalmente una histerectomía (MIR). - Procúbito de cordón: cordón por delante de la presentación con membranas íntegras. El diagnóstico se realiza mediante el tacto vaginal. Placenta increta La placenta penetra en el miometrio. Sin llegar a serosa. (Ver figura 1) (Ver figura 2 en la página siguiente) 35 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia mediante la deglución fetal y la absorción a través de las membranas fetales. El polihidramnios se produce en el 3% de las gestaciones, siendo de etiología idiopática en el 60% de los casos. Puede aparecer cuando existen anomalías en la deglución (atresia esofágica, duodenal), exceso de orina fetal por déficit de hormona antidiurética (anencefalia, encefalocele), en madres diabéticas (posiblemente por hiperglucemia fetal con poliuria fetal) o en la gestación gemelar, en el gemelo receptor de un síndrome de transfusión fetofetal. Diagnóstico Se hace mediante ecografía, encontrando un índice de líquido amniótico superior a 22. Este índice valora el tamaño de las bolsas de líquido que se observan en ecografía. Figura 2. Placenta increta. Placenta percreta Tratamiento Las vellosidades llegan a la serosa peritoneal. Lo primero es descartar anomalías fetales. Pueden realizarse amniocentesis repetidas evacuadoras para evitar los riesgos del polihidramnios (rotura prematura de membranas, parto pretérmino). Debe evitarse una evacuación rápida por el riesgo de abruptio placentae. La indometacina disminuye la producción de líquido amniótico por cambios en el flujo plasmático renal del feto, pero no debe administrarse más allá de la semana 34 ni durante más de 48-72 horas por el riesgo de cierre del ductus. Placenta accesoria o succenturiata Se observan lóbulos placentarios adicionales que deben extraerse. Placentas extracoriales Oligohidramnios (<500 ml) Existe una parte de la placenta que no está rodeada por membranas. Se da en el 1% de las gestaciones. Indica patología a cualquier edad gestacional. Al final de la gestación se produce una disminución leve, fisiológica, de líquido amniótico. Placenta membranácea Está en relación con malformaciones renales (agenesia, displasia, atresia renal, de uréter o vejiga) donde se produce menor cantidad de orina, con roturas prematuras de membranas, con retraso de crecimiento intrauterino (la insuficiencia placentaria produce una menor cantidad de líquido amniótico desde el amnios) y con la posmadurez. La hipoplasia pulmonar suele ser secundaria al oligohidramnios y se puede llegar a producir una secuencia Potter: oligohidramnios, facies arrugada, extremidades en flexión y otras anomalías musculoesqueléticas junto con la hipoplasia pulmonar. El síndrome de Potter es la secuencia Potter asociada a una agenesia renal. Se observa alrededor de todo el huevo pudiendo causar metrorragia o abortos. Diagnóstico Es ecográfico, encontramos el índice de líquido amniótico menor del 5. Pronóstico Aumenta la morbimortalidad fetal. El pronóstico es peor cuanto más precozmente aparezca esta alteración. Figura 3. Placenta normal vista por la cara fetal. 7.3. Patología del líquido amniótico Tratamiento Es importante descartar malformaciones. Si se trata de un pretérmino y existe bienestar fetal el tratamiento es expectante. Se puede practicar una amnioinfusión introduciendo suero fisiológico para aumentar el volumen. Si el feto ya ha alcanzado la madurez necesaria o existen factores de riesgo se realiza una inducción del parto. Polihidramnios o hidramnios (>2000 ml) El líquido amniótico procede de la exudación de plasma materno, del propio amnios y de la orina fetal. Se elimina 36 Tema 8 Patología médica durante la gestación Autores: Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Rafael José Navarro Ávila, H. U. 12 de Octubre (Madrid). (MIR). Aparece coluria en un 60% de los casos e ictericia moderada en los casos graves. Enfoque MIR Lo más importante de este tema es el diagnóstico y la profilaxis de la colonización vaginal por Streptococo agalactiae. Las enfermedades hepáticas también han sido preguntadas. Las infecciones connatales (rubeola, toxoplasmosis, sífilis, CMV, varicela y hepatitis B) se estudian en el manual de Pediatría. El manejo del VIH en la mujer embarazada se estudia en el manual de Infecciosas y Microbiología. Desaparece tras el parto y recurre en cada gestación, normalmente con un cuadro clínico cada vez más grave. No evoluciona a hígado graso agudo del embarazo. • Diagnóstico: las alteraciones analíticas que nos conducen al diagnóstico son la elevación de fosfatasa alcalina, colesterol y bilirrubina (MIR) con transaminasas normales o discretamente aumentadas. La elevación de los ácidos biliares junto con el prurito típico se consideran diagnósticos. 8.1. Aparato digestivo • Tratamiento: colestiramina o ácido ursodesoxicólico para el prurito. Si la gestación está por debajo de las 34 semanas, se administra vitamina K profiláctica. Hiperemesis gravídica A partir de la semana 37 (cuando se alcanza la madurez fetal), se procede a finalizar la gestación. Definición • Pronóstico: el pronóstico materno es excelente. Sin embargo, el fetal puede estar comprometido con riesgo de prematuridad y muerte fetal repentina cercana al 5%. La cifra de ácidos biliares en sangre materna es el dato que más se asocia con la mortalidad fetal. Se trata de una situación de vómitos intensos y continuos que impiden la alimentación de la gestante, ocasionando trastornos en el equilibrio hidroelectrolítico, deshidratación, pérdida del 5% o más de su peso e incluso, en estados avanzados, trastornos neurológicos (encefalopatía de Wernicke). Ocurre en un 3-5% de las gestantes, sobre todo en el primer trimestre. Hígado graso agudo del embarazo o esteatosis hepática aguda gravídica Tratamiento Complicación rara que ocurre en el tercer trimestre (después de la 35 semana) con elevado riesgo materno y fetal. Se debe ingresar a la gestante. Debe administrarse sueroterapia para la reposición hidroelectrolítica, y vitaminas (tiamina). Además, se pueden utilizar antieméticos. También es importante el apoyo psicológico. • Clínica: se producen náuseas y vómitos que ocurren inicialmente asociados a dolor abdominal, ictericia, cefalea, confusión y coma. Rara vez existe prurito. Desaparece rápidamente al finalizar la gestación. No recurre en gestaciones siguientes. Apendicitis • Diagnóstico: los datos de laboratorio característicos son: elevación marcada de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina, aumento moderado de las transaminasas y en casos graves alteración de las pruebas de coagulación (disminuye el tiempo de protrombina y la cifra de fibrinógeno). Es la complicación quirúrgica más frecuente del embarazo. El diagnóstico suele ser difícil debido a la leucocitosis fisiológica que existe durante la gestación y al desplazamiento del ciego por el crecimiento uterino. Ante cualquier duda diagnóstica se debe realizar una laparotomía. • Tratamiento: finalizar la gestación siempre, independientemente de la edad gestacional de la madre, dado el alto riesgo de mortalidad materna. Enfermedades hepáticas • Pronóstico: la mortalidad materna es de un 80% aproximadamente. El pronóstico fetal también es malo. Ictericia recurrente del embarazo o colestasis intrahepática gestacional (“prurito del embarazo”) 8.2. Cardiopatías y gestación Aparece en el tercer trimestre. Su causa es desconocida pero se atribuye a los elevados niveles de estrógenos durante la gestación, que disminuyen la excreción biliar hepática produciendo colestasis. Las cardiopatías son la primera causa de mortalidad materna no obstétrica, y su incidencia oscila entre el 1-2%. • Clínica: el síntoma más precoz y característico es el prurito generalizado e intenso (MIR 18, 83), sobre todo palmoplantar y sin lesiones dermatológicas, que tiene un predominio nocturno y aparece en la segunda mitad de la gestación Clásicamente las cardiopatías más frecuentes durante el embarazo han sido las reumáticas, sobre todo la estenosis mitral; sin embargo, en los últimos años se ha objetivado un aumento 37 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Tratamiento de la incidencia de las cardiopatías congénitas en las pacientes embarazadas, siendo las más frecuentes la comunicación interauricular y el ductus arterioso persistente. Se recomienda realizar la pauta de tratamiento estándar de la población general (2 meses isoniazida. rifampicina. pirazinamida y etambutol + 4 meses isoniazida y rifampicina). La pirazinamida no se usaba en el pasado por falta de información sobre su teratogenicidad, pero en la actualidad se considera segura; se debe en cambio evitar la estreptomicina porque puede producir sordera congénita. La mortalidad materna es inferior al 1%, excepto en las cardiópatas en las que está contraindicado el embarazo, como la valvulopatía aórtica, coartación de aorta, hipertensión pulmonar primaria, síndrome de Marfan, Eissenmenger, Fallot y miocardiopatía periparto (MIR). La profilaxis antituberculosa con isoniacida no está indicada, puede posponerse hasta después del parto. El parto vaginal tiene menor morbimortalidad que la cesárea (MIR); pero se deben evitar periodos de dilatación y expulsivo prolongados. Estreptococo grupo B (MIR) Recuerda... De las cardiópatas una de las pocas cosas que debes tener claras es que se prefiere siempre la vía vaginal. Entre un 15-30% de las mujeres son portadoras rectales o genitourinarias de estreptococo, transmitiéndose por el paso a través del canal del parto o vía ascendente intraútero en un 30-80% de los casos. 8.3. Infecciones del tracto urinario Clínica Es la causa más frecuente de sepsis y neumonía neonatal, más graves y más frecuentes cuanto más prematuro es el neonato. (Ver manual de Urología) También es causa de parto pretérmino, corioamnionitis, rotura prematura de membranas y endometritis puerperal. Bacteriuria asintomática Diagnóstico La frecuencia de bacteriuria asintomática durante el embarazo no difiere de la de una mujer no gestante de la misma edad. Aunque el embarazo no favorezca su aparición, sí que agrava sus consecuencias y predisponde a la progresión hasta un 35% de los casos a pielonefritis agudas. Por ello se, recomienda el cribado de todas las gestantes para la detección de la bacteriuria asintomática mediante cultivo de orina durante el primer trimestre (coincidiendo con la primera analítica que se realiza a la gestante). Si el cultivo es negativo no se recomienda un nuevo cribado en mujeres de bajo riesgo; sí es conveniente repetirlo en gestantes de alto riesgo de infección (p. ej., historia de infecciones de repetición, anomalías del tracto urinario, amenaza de parto pretérmino, etc.). Mediante la realización de un cultivo vaginal y rectal a todas las gestantes entre la semana 35-37 (MIR). Tratamiento (MIR 12, 154; MIR) Se basa en el resultado del cultivo vaginal y rectal que se realiza entre la semana 35-37, y en una serie de factores de riesgo para la infección: Hijo previo con sepsis por SGB Urocultivo + para SGB durante la gestación Sí No Si se detecta bacteriuria asintomática, se deben realizar cultivos de orina periódicos con posterioridad para detectar recidivas de la misma, debido al riesgo de progresión a pielonefritis de bacteriurias asintomáticas. Exudado vaginorrectal en semana 35-37 La bacteriuria asintomática en las gestantes siempre hay que tratarla. El tratamiento consiste en ingesta hídrica abundante y antibioticoterapia (amoxicilina, cefalosporinas, fosfomicina, nitrofurantoína) durante 3-7 días. El régimen de mejor cumplimiento terapéutico es fosfomicina 3 g en monodosis, pudiendo repetir una segunda dosis en 24-48 horas. Positivo Si la infección del tracto urinario bajo se complica con una pielonefritis (normalmente del riñón derecho) se suele utilizar terapia intravenosa con una cefalosporina de segunda o tercera generación. No realizado Negativo RPM >18 horas Pretérmino Fiebre intraparto No profilaxis Sí Ampicilina iv intraparto a la madre No No profilaxis SGB = Estreptococo del grupo B; RPM = rotura prematura de membranas. 8.4. Infecciones durante la gestación Figura 1. Tratamiento del estreptococo del grupo B. En las gestantes alérgicas a penicilina debe realizarse un antibiograma del exudado vaginorrectal para evaluar la sensibilidad del estreptococo a antibióticos. Los más utilizados son la eritromicina y la clindamicina. Su diagnóstico es importante porque aumenta la incidencia de prematuridad y retraso de crecimiento (MIR). Tuberculosis Recuerda... La infección tuberculosa en gestantes cursa de forma similar a la que ocurre en pacientes inmunodeprimidos. Las infecciones que contraindican las pruebas invasivas intraparto (microtoma fetal, monitorización interna) son: VHC, VIH y VHS. 38 Tema 9 Diabetes gestacional Autores: Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). • Detección de un valor al azar mayor de 200 mg/dl. Enfoque MIR • Test de sobrecarga oral de glucosa (SOG): se realiza si el screening es positivo. Tras ayuno de 12 h, se administran 100 g de glucosa; se mide la glucemia basal y a los 60, 120 y 180 minutos. Es importante controlar el algoritmo diagnóstico, distinguir cuál es la prueba de screening y cuál la diagnóstica y conocer las complicaciones que conlleva en el embarazo. Se considera positivo si dos o más valores son iguales o superiores a 105 en estado basal, 190 en la primera hora, 165 en la segunda hora y 145 en la tercera hora. Si únicamente un valor es superior o igual, se define como intolerancia a los glúcidos y se debe repetir la sobrecarga a las 3 semanas. Concepto Entre un 2-15% de las gestantes padecen diabetes. La mayoría de casos corresponden a diabetes gestacional, que es aquélla que aparece por primera vez durante el embarazo. El resto son pacientes diagnosticadas previamente de diabetes (diabetes pregestacional). Test de O`Sullivan (50 g glucosa) 24-28 s Primer trimestre si factores de riesgo La diabetes gestacional es un trastorno metabólico favorecido por el estado diabetógeno que supone la gestación a partir de la semana 22-24: • Lactogéno placentario: induce resistencia insulínica que desencadena aumento de la secreción de insulina e hiperglucemia. Además estimula la lipólisis produciéndose un aumento de ácidos grasos libres. <140 mg/dl > ó = 140 mg/dl Normal: nada Si FR: repetir 33-36 s Test de SOG (100 g) Basal ≥105 mg/dl 1 hora ≥190 mg/dl 2 horas ≥165 mg/dl 3 horas ≥145 mg/dl • Estrógenos y progesterona: tienen una ligera acción como hormonas contrarreguladoras estimulando la hiperglucemia. • Cortisol: aumenta a partir del 2.º trimestre, y tiene acción contrarreguladora. Diagnóstico De sospecha Repetir a las 3 s 2 o más valores iguales o superiores 1 valor mayor o igual Diabetes gestacional Intolerancia a glúcidos • Factores de riesgo: obesidad (el de mayor riesgo), antecedentes familiares o personales de intolerancia a los hidratos de carbono o de diabetes gestacional, infecciones repetidas, antecedentes obstétricos de riesgo (preeclampsia, abortos de repetición, fetos muertos, malformaciones congénitas, macrosomía fetal, hidramnios...). Figura 1. Screening diabetes gestacional. • Síntomas de hiperglucemia. Se debe determinar la hemoglobina glicosilada en la primera visita obstétrica en diabéticas pregestacionales. Pronóstico • Test de screening o de O’Sullivan positivo: se practica a todas las gestantes entre la semana 24-28 (MIR). Si tiene factores de riesgo se realiza un primer screening en el primer trimestre. Si la gestante presenta factores de riesgo y el test es normal en la semana 24, se repetirá en la semana 33-36. El pronóstico fetal depende del control de la glucemia durante la gestación. La mortalidad es mayor cuando está relacionada con malformaciones congénitas (más frecuente), infecciones, prematuridad, polihidramnios, distrés respiratorio, macrosomía fetal (con el consiguiente riesgo de distocia de hombros en el parto). Dentro de las malformaciones congénitas, la más específica es el síndrome de regresión caudal. Otras malformaciones son: duplicidad renal, encefalocele, transposición de grandes vasos, CIA e hipoplasia de colon izquierdo. En el test de O’Sullivan se administran 50 gramos de glucosa y se determina la glucemia 1 hora después de la sobrecarga. Si los valores son igual o mayores a 140 mg/dl se debe realizar un test de sobrecarga oral de glucosa. En cuanto al pronóstico materno, la mortalidad está aumentada. Existe un incremento de cesáreas y de partos instrumentados y una progresión de la retinopatía y nefropatía en gestantes diabéticas. De confirmación • Detección de una glucemia basal por encima de 126 mg/dl en dos determinaciones diferentes (MIR). 39 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia • En caso de parto prematuro están contraindicados los betamiméticos; se debe usar atosibán o calcioantagonistas. Además, las gestantes que presentan intolerancia glucídica o diabetes gestacional tienen mayor riesgo de desarrollar tras el embarazo una DM tipo 2. Por ello, semanas después del parto, durante el puerperio, realizar screening de DM mediante un test de sobrecarga oral de glucosa convencional con 75 g de glucosa. • Se debe finalizar gestación cuando existe un mal control glucémico (glucosa mayor de 140 mg/dl), sufrimiento fetal o gestación a término. • Se opta por la vía vaginal salvo en los casos en los que la indicación sea de cesárea, que son las mismas que en las gestantes no diabéticas. Control durante la gestación • Autocontroles de glucemia digital pre y posprandiales. • En casos en los que exista miopía magna o retinopatía proliferativa se debe optar por cesárea o por partos instrumentados para acortar el periodo expulsivo. • Dieta restrictiva en azúcares refinados, no en hidratos de carbono, y ejercicio físico. • En el momento del parto se mantiene una perfusión intravenosa de suero glucosalino al 10% y se realiza control horario de glucemias y de cetonuria en cada micción. La insulinoterapia se añade cuando las glucemias son mayores de 90 mg/dl, interrumpiéndose durante el expulsivo. • Insulina: se utiliza cuando existe un mal control glucémico, macrosomía o polihidramnios. Están contraindicados los antidiabéticos orales. Las diabéticas pregestacionales que los utilizaban pasan a tratamiento insulínico durante el embarazo. • Determinación de HbA1c que nos informa del metabolismo en las 8-12 últimas semanas y tiene un valor pronóstico para las malformaciones (por encima del 10% de Hb A1C existe un riesgo de malformaciones del 30%). Se deben mantener valores en torno a 5,5-6 (MIR). • Durante el puerperio se mantiene la perfusión de suero glucosado al 10% hasta que se inicia la tolerancia oral y se realiza una sobrecarga de glucosa (75 g) a las 6 semanas del parto en las diabetes gestacionales. • Controles ecográficos periódicos más frecuentes que en la gestante normal para descartar macrosomía, polihidramnios o CIR. 40 Tema 10 Estados hipertensivos del embarazo Autores: Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Hipertensión transitoria Enfoque MIR Es un tema importante ya que es muy preguntado en el MIR. Hay que dominar el diagnóstico, los fármacos empleados en el tratamiento y los criterios de gravedad (y eso incluye el conocimiento de las cifras que aparecen en el cuadro, puesto que las han preguntado en algunas ocasiones). Consiste en elevación de la tensión arterial en las últimas semanas de gestación, parto o puerperio sin otros signos de preeclampsia. Clasificación Se da en el 1-5% de la población, siendo más frecuente en primíparas, multíparas añosas y en la raza negra. Epidemiología y etiología de la hipertensión inducida por el embarazo Hipertensión Inducida por el Embarazo (HIE) Etiología y factores de riesgo • Preeclampsia: es aquella que se desarrolla durante el embarazo después de la semana 20, y que no se prolonga más allá de la semana 12 posparto. Se conoce como preeclampsia a la asociación de hipertensión arterial (definida por un aumento de 30 mmHg en la toma sistólica y/o de 15 mmHg en la diastólica o cifras superiores a 140/90 si no se conocían las cifras tensionales previas) asociado a proteinuria (MIR) (superior a 300 mg/24 horas o 30 mg/dl en muestras aisladas) y/o edemas. Normalmente remite en el puerperio una vez se ha extraído la placenta, pero existen las preeclampsias puerperales, de muy mal control farmacológico. • Factores hereditarios: existentes aunque desconocidos. • Factores inmunitarios: cuanto mayor es el tiempo de exposición de la mujer al semen de un hombre, más tolerante se hará su sistema inmunitario a los antígenos del hombre y a los hijos que conciba de él. Por eso la preeclampsia es más frecuente en primíparas o gestación por inseminación con semen de donante. • Mayor incidencia en embarazos por donación de ovocitos. • Factores maternos: más frecuente en adolescentes y mayores de 37 años. Relacionado también con el tabaquismo, alteraciones vasculares, hipertensión, diabetes, y enfermedades renales autoinmunes (lupus, sd antifosfolípido…). • Eclampsia: aparición de convulsiones generalizadas en una paciente con preeclampsia, sin que pueda ser consecuencia de otras causas. La preeclampsia deriva en eclampsia en un número muy reducido de casos (MIR). • Factores relacionados con la gestación: sobredistensión uterina (embarazos múltiples, polihidramnios, fetos macrosómicos). Recuerda... La mayoría de las veces la preeclampsia se desarrolla por encima de las 20 semanas, pero hay tres casos en los que puede haber preeclampsias precoces: • Mola hidatiforme • Gestación gemelar • Hydrops fetalis Patogenia Está motivada por una implantación placentaria inadecuada que desencadena la producción de factores citotóxicos, que producen disfunción endotelial y plaquetaria con vasoespasmo generalizado. Tienen especial importancia dos factores angiogénicos: PlGF (factor de crecimiento proangiogénico y protector frente a preeclampsia) y sFlt1 (factor antiangiogénico y de riesgo frente a preeclampsia). El cociente sFlt1/PlGF aumentado es de riesgo para desarrollar preeclampsia y CIR (por su asociación con la insuficiencia placentaria). Fíjate que en los tres, la placenta (que es la madre de todas las desgracias en la preeclampsia) está aumentada de tamaño. HTA crónica Es aquella que existe previamente a la gestación o antes de la semana 20 de gestación (MIR 16, 166). Anatomía patológica Se encuentran lesiones en diversos órganos. En la placenta se produce isquemia placentaria con disminución de su tamaño, infartos (por vasoespasmo) y hematomas retroplacentarios. En el riñón se objetiva una lesión característica denominada endoteliosis glomerular. En el hígado aparece isquemia, hemo- HTA crónica con preeclampsia sobreañadida Aumento de tensiones previas en más de 30 mmHg de sistólica y/o en más de 15 mmHg la diastólica acompañada de proteinuria o edema generalizado (MIR 10, 154). 41 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia rragia periportal y necrosis. En el cerebro se producen edemas y hemorragias. • Plaquetas <100.000 o anemia hemolítica microangiopática. • Elevación de enzimas hepáticas (GOT >70 UI/l, LDH >600 UI/l), dolor epigástrico o vómitos. Las lesiones suelen desaparecer al remitir el cuadro, cosa que no ocurre en la HTA crónica. • Cefalea intensa o alteraciones visuales (fotopsias). • Edema pulmonar. Clínica (MIR) • Oliguria (<600 ml/24 h). • HTA: se define como la tensión arterial mayor de 140/90 en dos tomas con un intervalo de al menos cuatro horas, o el aumento de más de 30 mmHg en la sistólica o de 15 mmHg en la diastólica sobre los valores normales. • Hemorragia retiniana, papiledema o exudado en fondo de ojo. • Síndrome de HELLP (MIR 19, 168): hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia (HEmolysis, Liver enzimes, Low Platelets). Recuerda que bilirrubina, GOT, etc. son marcadores de hemólisis (MIR). • Proteinuria: igual o mayor de 300 mg en orina de 24 horas o 30 mg/dl en muestras aisladas (MIR 11, 164). Desaparece poco después del parto. Tratamiento • Edemas generalizados (no imprescindible): se localiza preferentemente en cara y manos, pudiendo generalizarse, y, en su grado más extremo, producir edema agudo pulmonar o anasarca. La curación sólo se consigue terminando la gestación. Medidas generales El filtrado glomerular suele ser normal y los niveles de angiotensina y renina bajos. Se produce un edema extracelular debido a la lesión vascular y a la hipoproteinemia. Debido a la disminución del aclaramiento del ácido úrico se produce hiperuricemia, al igual que una retención de sodio. Se debe mantener a la gestante en reposo en decúbito lateral izquierdo, con una dieta normosódica rica en proteínas y controlando la tensión arterial y la diuresis. Hay que tratar de evitar estímulos lumínicos y acústicos fuertes para no desencadenar una convulsión. Fisiopatología (MIR) Hipotensores Se utilizan si la tensión arterial diastólica es mayor de 100 mmHg, ya que no modifican el curso de la enfermedad (sólo son tratamiento sintomático). (Ver figura 1) No existen claras ventajas en la utilización de un fármaco u otro, por lo que se recomienda utilizar el agente con el que se esté más familiarizado: labetalol, hidralacina, alfa-metildopa o nifedipino para la vía oral. Por vía intravenosa los más utilizados son labetalol e hidralacina. Criterios de gravedad (MIR) • TA sistólica >160 mmHg. • TA diastólica >110 mmHg. Están contraindicados los IECAS (son teratogénicos, pueden producir oligoamnios, CIR o fallo renal (MIR)), los diuréticos (disminuyen el flujo uteroplacentario), el diazóxido (teratógeno (MIR)) y el atenolol (produce CIR). • Creatinina >1,2 mg/dl por disminución de su aclaramiento. • Hiperuricemia por disminución del aclaramiento del ácido úrico. Compromiso de la circulación uteroplacentaria (vasoconstricción) Liberación de tromboplastina placentaria (microcoágulos y vasoconstricción) Daño renal (endoteliosis) Microinfartos en SNC Pérdida de proteínas en orina Cefaleas, fotopsias, convulsión Infarto hepático Elevación de transaminasas Disminución de la presión coloidosmótica Edemas Trombos intravasculares Distensión de la cápsula Anemia microangiopática (hemólisis) Destrucción plaquetas HELLP HELLP Epigastralgia Dolor en HCD Rotura hepática HELLP Figura 1. Fisiopatología de la preeclampsia. 42 Tema 10 · Estados hipertensivos del embarazo En casos graves (abruptio placentae, eclampsia donde no se controlan las cifras tensionales y/o las convulsiones y el feto no se encuentra ya en tercer o cuarto plano) se realiza una cesárea urgente independientemente de la edad gestacional, una vez controlada la situación materna (MIR). Sedantes Se suelen utilizar las benzodiacepinas (diazepam) como tratamiento de las convulsiones agudas. Anticonvulsivantes Si la paciente presenta una eclampsia debemos primero estabilizar a la madre estableciendo una vía aérea permeable, administrando oxígeno, un anticonvulsivante intravenoso (sulfato de magnesio) y colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo. La TC o la RMN craneal están indicadas si las convulsiones son atípicas o se prolonga el coma. El tratamiento de elección en la profilaxis de las convulsiones es el sulfato de magnesio intravenoso (MIR). También se utiliza como tratamiento de las mismas. Actúa bloqueando la acción del calcio en la placa neuromuscular y en las células miometriales. Tiene efecto hipotensor, diurético, tocolítico y vasodilatador cerebral. A dosis altas es tóxico, produciendo disminución de los reflejos osteotendinosos, oliguria y depresión respiratoria. Por este motivo su administración debe ser monitorizada mediante el control de los reflejos osteotendinosos cada hora, medición de la diuresis horaria (debe ser mayor de 25 cc) y la vigilancia de la frecuencia respiratoria (debe estar por encima de 12 respiraciones/minuto). Complicaciones (MIR) En caso de intoxicación el antídoto es el gluconato cálcico (administración de 1 g intravenoso) (MIR). • Rotura hepática. • Edema agudo de pulmón. • Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae). • Síndrome de HELLP. A su vez puede complicarse con coagulación intravascular diseminada (MIR 16, 163). Pronóstico Conducta obstétrica • Materno. El esquema terapéutico de la preeclampsia debe contemplar el control de la TA, la prevención de las convulsiones y la finalización de la gestación, que es el tratamiento definitivo. En caso de eclampsia la mortalidad es del 20%. Se considera la tercera causa de muerte materna. La preeclampsia predispone a la HTA crónica. Por ello, se finalizará la gestación en aquellos casos con grave afectación maternofetal, y en cualquier caso a partir de las 37 semanas. Cuando la edad gestacional es <34 semanas, la inmadurez fetal condiciona un elevado riesgo de morbimortalidad perinatal; en estos casos, se realiza manejo conservador (MIR 11, 162) siempre que se disponga de los medios adecuados para el control intensivo de estas pacientes, procediéndose a la finalización de la gestación a las 34 semanas (antes si se confirma madurez pulmonar fetal o si empeora el estado materno o fetal). • Fetal. Sufrimiento fetal agudo, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado y muerte intraútero. Prevención La administración de aspirina a baja dosis (60-100 mg) durante la gestación para prevenir las complicaciones de la preeclampsia se encuentra en estudio. Se opta por la vía vaginal, salvo si se produce un fallo de la inducción, empeora el estado materno o se sospecha sufrimiento fetal en los que está indicada una cesárea (MIR). 43 Tema 11 Mecanismos del parto normal Autores: Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). los canales de calcio en la membrana y los receptores de oxitocina en las células miometriales. Enfoque MIR Este tema lo preguntan generalmente en forma de caso clínico en el que te preguntan por la conducta obstétrica a seguir. Hay que saber en qué circunstancias se realiza cesárea y cuándo se permite un parto vaginal, pero sobre todo hay que tener lógica porque las indicaciones de cesárea son motivo de controversia entre los obstetras. • Factores relacionados con el cérvix: maduración cervical en la que intervienen los estrógenos, prostaglandinas, colagenasas y la relaxina. La maniobra de Hamilton que consiste en el despegamiento de las membranas ovulares puede desencadenar el parto porque supone una liberación importante de prostaglandinas al torrente sanguíneo. Factores que intervienen en el desencadenamiento del parto Canal del parto La pelvis ósea está dividida en pelvis mayor y pelvis menor. Esta última es la verdadera pelvis obstétrica, que se considera como un cilindro óseo acodado hacia delante, siendo la cara anterior más corta y haciendo que el estrecho superior e inferior no sean paralelos. En la cara posterior está el promontorio, que hace que el estrecho superior sea como una elipse transversa. • Factores relacionados con la madre: se produce liberación de oxitocina. Si la liberación es secundaria al estímulo del pezón, tercio superior de vagina o cérvix se denomina reflejo de Ferguson. También se liberan vasopresina, adrenalina y noradrenalina. • Factores relacionados con el feto: la hipoxia y la compresión de la cabeza fetal dan lugar a un aumento de secreción de cortisol fetal. En el estrecho superior de la pelvis encontramos una serie de diámetros importantes para el parto: • Factores relacionados con el miometrio: se produce una distensión de las fibras musculares que aumentan la síntesis de prostaglandinas, una disminución de la progesterona placentaria y un aumento de los estrógenos que aumentan • Diámetro conjugado obstétrico o verdadero. • Diámetro conjugado diagonal. • Diámetro transverso obstétrico. Diámetro traverso (13 cm) Diámetro conjugado obstétrico (11 cm) Estrecho superior Diámetro oblícuo (12 cm) Estrecho inferior Figura 1. Diámetros del estrecho superior. 44 Tema 11 · Mecanismos del parto normal Periodos del parto El estrecho inferior es elástico y está limitado lateralmente por las tuberosidades isquiáticas y anteroposteriormente por el coxis y el borde inferior del pubis. Los diámetros importantes son el diámetro transverso interespinoso y el longitudinal subsacropubiano. • Pródromos: se producen contracciones de escasa intensidad e irregulares que modifican las características del cérvix. Las contracciones de baja intensidad, que preparan el segmento inferior en el último trimestre de la gestación, se denominan contracciones de Braxton-Hicks. Para localizar la cabeza fetal en relación con la pelvis utilizamos los planos de Hodge, que son virtuales: • 1.er plano: pasa por el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio. • Dilatación: es el periodo más largo. Existe un acuerdo para considerar que una mujer está de parto cuando tiene dinámica rítmica (aproximadamente cada 7 minutos) y el cuello está dilatado 3 cm y borrado un 80%. Este periodo se extiende hasta la dilatación completa. • 2.º plano: pasa por el borde inferior de la sínfisis del pubis paralelo al anterior. • 3.er plano: pasa a nivel de las espinas ciáticas. • Expulsivo: desde el término de la dilatación completa hasta la salida del cuerpo fetal. Durante este periodo el feto debe realizar una serie de movimientos para descender en la pelvis y salir al exterior (MIR 18, 103): flexión y encajamiento de la cabeza en la pelvis; rotación interna o intrapélvica de la cabeza; deflexión y desprendimiento de la cabeza; rotación externa o extrapélvica de la cabeza e interna de los hombros; salida de los hombros; y salida del resto del cuerpo fetal. • 4.º plano: a nivel del coxis. La cabeza del feto tiene forma de ovoide de 9 por 13 cm de diámetro. En ella distinguimos la fontanela mayor o bregmática (entre los parietales y los frontales), la fontanela menor o lambdoidea (entre los parietales y el occipital). Los diámetros biparietal (9,5 cm) y bitemporal (8,5 cm) también son importantes en la estática fetal. • Alumbramiento: se inicia cuando el feto se ha expulsado totalmente y termina con la expulsión de la placenta. La duración normal es de 30 minutos. Estática fetal La estática fetal es la colocación del feto intraútero. Se describe con los siguientes parámetros: Rotura de membranas La rotura de membranas normal, tempestiva u oportuna es la que se produce cuando la dilatación es completa y antes del nacimiento del feto (MIR). Si se produce durante el periodo de dilatación se denomina precoz. Si se produce antes del inicio del parto se denomina rotura prematura de membranas (ver tema 12.2. Rotura prematura de membranas). • Actitud: relación entre las distintas partes del cuerpo fetal. En las presentaciones cefálicas corresponde al grado de flexión: vértice, sincipucio, frente y cara. • Situación: relación entre los ejes longitudinales de la madre y del feto: longitudinal, oblícua o transversa. Si la bolsa está íntegra en el momento de la expulsión fetal, se trata de una rotura de membranas tardía. • Presentación: parte del cilindro fetal que contacta con la pelvis materna: cefálica o pelviana (MIR). • Posición: relación entre el dorso del feto y el abdomen materno: anterior o púbica, posterior o sacra, derecha o izquierda. Actitud flexionada (vértex) Posición occipitoilíaca izquierda transversa Presentación cefálica Situación longitudinal Figura 2. Estática fetal. Figura 3. Alumbramiento. 45 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Prueba de parto Distocias mecánicas Consiste en la colocación de la paciente en la mesa de partos (en decúbito supino y flexión de miembros inferiores) en la fase final de la dilatación, cuando existen dudas de que pueda evolucionar el parto por vía vaginal (sospecha de desproporción pelvicocefálica) (MIR). Se producen cuando existen problemas entre la pelvis, el feto o las partes blandas. Alteraciones en la pelvis ósea Disminución de los diámetros de la pelvis. 11.1. Parto de mínima intervención Alteraciones fetales El Ministerio de Sanidad ha publicado recientemente un nuevo protocolo para el manejo del parto eutócico que apuesta por el llamado parto de mínima intervención, que se basa, de forma resumida, en los siguientes puntos: • Malposiciones (MIR 14, 183): alteraciones de la rotación (occipitotransversa en un plano de Hodge bajo, occipitosacra) o alteraciones de la actitud (sincipucio, de cara, de frente) (MIR). • Rotura de la bolsa (amniorrexis artificial) lo más tarde que se pueda. • Malpresentaciones: podálica y hombros. • Monitorización fetal externa. Distocia de partes blandas • Métodos no invasivos de analgesia. Alteraciones a nivel de la vulva (rigideces, tumores), vagina (tabiques vaginales extensos), cérvix (neoplasias, sinequias extensas) o útero (mioma previo). • Alumbramiento dirigido: uso de oxitocina en el momento de la salida del hombro anterior del feto, tracción continua del cordón, y pinzamiento tardío del cordón (cuando deje de latir el cordón). 11.3. Parto instrumental • Piel con piel: colocar nada más nacer al bebé sobre el abdomen de la madre (no separarlo de la madre). Fórceps 11.2. Distocias Método de extracción fetal que se emplea en el periodo expulsivo. Se requiere para su aplicación que exista una dilatación completa, bolsa rota, presentación cefálica con cabeza encajada (III plano de Hodge) normalidad cefálica (ausencia de hidrocefalias) y anestesia. Se denomina distocia a la evolución anómala del parto. Pueden clasificarse en: Está indicado en casos en los que se requiera un acortamiento del expulsivo, bien por causas maternas (enfermedades médicas) o fetales (MIR 09, 170) (sufrimiento fetal agudo, anomalías en la rotación), siendo un método de rápida aplicación e ideal en casos de sufrimiento fetal agudo. Distocias dinámicas Son debidas a alteraciones en la actividad contráctil uterina que interfiere con la normal progresión del parto. Hipodinamias Consiste en la alteración del estímulo contráctil, deficiente maduración miometrial o alteración en la excitabilidad. Clínicamente se produce un alargamiento en la fase de dilatación y del expulsivo. El tratamiento principalmente se basa en la administración de oxitocina tras descartar desproporción y con precaución si existen antecedentes de cicatriz uterina. Figura 4. Fórceps. Hiperdinamias Ventosa o vacuoextractor Son debidas a hiperexcitabilidad miometrial, hiperfunción bioquímica miometrial, por estimulación de barorreceptores cervicales o por obstáculos mecánicos (dinámica de lucha) a la normal progresión del parto, siendo esta última la causa más frecuente (debemos sospechar entonces una desproporción pelvicocefálica) (MIR). Consiste en aplicar una cazoleta conectada a un sistema de vacío que ejerce presión negativa en la cabeza fetal. Es menos traumático que el fórceps y no requiere anestesia, pero tiene el inconveniente de que su aplicación es más lenta. Clínicamente se puede producir un parto precipitado con riesgo de rotura uterina o sufrimiento fetal por disminución del aporte sanguíneo al circuito placentario. Espátulas de Thierry El tratamiento se basa en la administración de uteroinhibidores y extracción fetal urgente ante signos de sufrimiento fetal. Son parecidas a dos cucharas no articuladas y se utilizan para abreviar expulsivos largos o con patología fetal. Requieren para 46 Tema 11 · Mecanismos del parto normal su aplicación las mismas condiciones que el fórceps empleándose sólo en IV plano. No son un instrumento desrotador. VENTOSA FÓRCEPS • Rotación de la presentación a occipitosacra. • Distocia de cabeza última, quedando la cabeza retenida al no lograr el encajamiento, ya sea por desproporción pélvicocefálica o por deflexión de la cabeza fetal. ESPÁTULA • Expulsivo rápido de la cabeza fetal. Los requisitos para aplicar cualquiera de los tres instrumentos son: Dilatación completa Presentación cefálica (salvo para el fórceps de cabeza última) Rotura de membranas Aplicable desde II plano Aplicable desde III plano Sólo en IV plano No es desrotadora Desrotador No son desrotadoras Presentación de nalgas completas o nalgas+pies Presentación de nalgas incompletas o nalgas+pie Tabla 1. Diferencias entre los instrumentos. 11.4. Parto en presentación podálica Constituyen el 3% de todas las presentaciones. Existen diferentes tipos: • Nalgas puras o simples (70%): los muslos están flexionados sobre el tronco y las piernas extendidas. • Nalgas completas (pies y nalgas): muslos flexionados sobre el tronco y piernas flexionadas sobre los muslos. • Nalgas incompletas (sólo un pie): el resto de presentaciones pelvianas. Figura 5. Presentación de nalgas completas e incompletas. El diagnóstico se realiza mediante el tacto vaginal. Debe realizarse una ecografía abdominal. Antiguamente se realizaba un estudio radiológico para determinar el tipo de presentación y el grado de flexión de la cabeza fetal antes de aceptar un parto vaginal (MIR). Existen una serie de maniobras para facilitar el parto una vez que ha salido el tronco: maniobra de Bracht (sirve para la extracción conjunta de hombros y cabeza), maniobra de Rojas (para extracción de los hombros), maniobra de Muller (para extracción de los hombros) y maniobra de Mauriceau (para extracción de la cabeza introduciendo dos dedos en la boca fetal). El fórceps de cabeza última (Piper) se utiliza como alternativa a las maniobras anteriores. Actualmente los partos con presentación podálica son indicación de cesárea electiva (MIR) en la mayoría de hospitales nacionales. Sin embargo, desde hace unos años existen protocolos oficiales en los que se permite realizar partos en presentación podálica por vía vaginal (por lo que el parto de nalgas en general no es una indicación "absoluta" de cesárea) (MIR), aunque para permitir su evolución por vía vaginal deben darse unas condiciones ideales que casi nunca se cumplen: parto a término, sin macrosomía, sin sospecha de pérdida del bienestar fetal, sin alteraciones maternas, que el obstetra sea especializado en realizar este tipo de partos, parto en nalgas puras o nalgas completas apoyadas (las nalgas incompletas o procidencia de pie son indicación absoluta de cesárea). Figura 6. Extracción de nalgas más pies en cesárea. 11.5. Cesárea Su incidencia oscila entre el 15-30%, aunque actualmente la tasa de cesáreas ha aumentado debido a la realización de cesáreas electivas o iterativas en gestantes con cesárea anterior (MIR). Las cesáreas pueden ser electivas (antes de que comience el parto) en caso de: • Dos o más cesáreas anteriores o cirugía uterina previa con apertura de cavidad (si se extirpa un mioma subseroso no habrá cicatriz uterina). En el caso de que se permita el parto en pelviana (p. ej., porque la presentación se encuentra en IV plano en el momento de la asistencia al parto) se consideran distocias mecánicas en el parto vaginal con presentación pelviana (MIR): • Enfermedad materna grave (paraplejía, alteraciones de la conciencia). • Presentación de nalgas incompletas. • Placenta previa oclusiva total. • Distocia de hombros. 47 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Cesáreas urgentes • Alteraciones uterinas (miomas previos) o en la pelvis materna que impidan el paso del objeto del parto por el canal. • Situación transversa, de frente, de cara mentoposterior (MIR 16, 164), de hombros (MIR). Se realizan en casos de desprendimiento prematuro de placenta, prolapso de cordón, placenta previa con sangrado intenso. • Presentación pelviana (en general). Las cesáreas intraparto se realizan si existe evidencia de sufrimiento fetal, fallo de la inducción, o sospecha de desproporción. • Infección activa del canal del parto con virus herpes simple (MIR). • Gestación gemelar con el primero en no cefálica, más de dos fetos o gemelares monocoriales monoamnióticos. 11.6. Extracción fetal urgente • Sufrimiento fetal antes del parto. (Ver figura 7) Recuerda... ¡Ojo! Los fetos con presentación de frente o variedad mentoposterior no pueden nacer por vía vaginal (MIR). Situación de extracción urgente - Dilatación completa - Puede nacer por vía vaginal - Membranas rotas I plano: Cesárea No cumple alguna de las 3 III plano no OP: Fórceps III plano OP: Fórceps o Ventosa II plano no OP: Cesárea II plano OP: Ventosa Figura 7. Extracción fetal urgente. OP = occipitopúbica. 48 Cesárea urgente IV plano no OP: Fórceps IV plano OP: Espátula, Fórceps o Ventosa Tema 12 Parto pretérmino Autores: Rafael José Navarro Ávila, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Patogenia Enfoque MIR Debéis saber el manejo obstétrico y los fármacos empleados ante parto pretérmino, sobre todo las diferencias entre los efectos secundarios de todos ellos, puesto que la eficacia tocolítica de todos es equivalente. Es poco conocida. Parece que puede deberse a una liberación mantenida de factores mediadores de la inflamación (IL-6, IL-1,TNF) producidos en el contexto de una corioamnionitis crónica, cuyo origen más frecuente es la vaginosis bacteriana, pero que puede deberse a colonización de las membranas por gérmenes procedentes de cualquier otro foco infeccioso (incluso infecciones periodontales). 12.1. Amenaza de parto pretérmino Definición Diagnóstico Amenaza de parto pretérmino (APP) es el proceso clínico sintomático que sin tratamiento, o cuando éste fracasa, podría conducir a un parto después de la semana 22 y antes de las 37 semanas completas de gestación. El diagnóstico de APP sigue siendo clínico hoy en día y se basa en: 1. La presencia de dinámica uterina y 2. La objetivación de modificaciones en el cérvix. Parto pretérmino se define por una modificación cervical igual o superior a una dilatación de 3 cm y un borramiento del 80%, y dinámica regular (1 contracción cada 5 minutos). 4 SEM 12 SEM 22 SEM Aborto Aborto tardío 1. Dinámica uterina La valoración de la dinámica uterina puede realizarse mediante la clínica (la paciente refiere endurecimiento abdominal, dolor hipogástrico u otros síntomas con frecuencia muy inespecíficos) o mediante registro cardiotocográfico externo (mayor objetividad). Para el diagnóstico de APP se requiere la presencia de cuatro contracciones cada 20-30 min o bien ocho cada 60 min, referidas por la paciente como dolorosas y de más de 30 segundos de duración. 37 SEM 42 SEM Parto pretérmino Parto a término Parto postérmino Durante el tercer trimestre se producen contracciones fisiológicas esporádicas que no son dolorosas (contracciones de BraxtonHicks) y preparan el segmento inferior para el parto. Con frecuencia son motivo de confusión y de consulta de la gestante. Tabla 1. Tipos de parto según la edad gestacional. Fisiopatología 2. Valoración del cérvix Se desconocen los mecanismos que desencadenan el parto. La oxitocina, las hormonas suprarrenales maternofetales y el tono simpático parecen estar implicados en el desencadenamiento del parto; mientras que la progesterona, la hidratación y el reposo actúan como uteroinhibidores. No se conoce cómo se rompe el equilibrio, pero el aumento de contractilidad tras estímulo cervical (Reflejo de Ferguson) podría jugar algún papel (MIR). Las modificaciones cervicales son fundamentales en el diagnóstico. El método más usado para la valoración del cuello sigue siendo el tacto vaginal. La ecografía transvaginal y la determinación de fibronectina fetal pueden usarse como técnicas de apoyo. • Tacto vaginal: en él debe valorarse la dilatación, borramiento, posición y consistencia del cuello así como la altura de la presentación, recogidos en el índice de Bishop (ver tabla 2 en la página siguiente). Etiología • Valoración del cérvix por ecografía (MIR): mediante ecografía transvaginal se mide la longitud del canal endocervical desde el orificio cervical interno al externo y la presencia o no de embudo o “funnel” (protrusión de las membranas a través del OCI). Es desconocida en el 50% de los casos. Son factores de riesgo los siguientes: edades extremas, consumo de alcohol, cocaína, tabaco, déficits nutricionales, bajo nivel socioeconómico, infección vaginal, cervical o de líquido amniótico, polihidramnios, gestación múltiple, placenta previa, abruptio placentae y rotura prematura de membranas. Se considera anormal una longitud <25 mm y la existencia de imagen en embudo. Un cérvix con una longitud >30 mm tiene un alto valor predictivo negativo (MIR). 49 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia 0 1 2 3 DILATACIÓN 0 1-2 cm 3-4 cm 4-5 cm BORRAMIENTO 0-30% 40-50% 60-70% >80% POSICIÓN Posterior Media Anterior CONSISTENCIA Dura Media Blanda ALTURA DE LA PRESENTACIÓN Sobre estrecho superior I plano II plano Conviene tener en cuenta la edad gestacional antes de decidir la actitud obstétrica. Se debe realizar tratamiento desde la semana 24+0 a la 34+6 de gestación (MIR 10, 158). En casos muy seleccionados puede considerarse su uso en la semana 23. (Ver figura 1) Si el parto pretérmino es inminente: iniciar profilaxis antibiótica para estreptococo del grupo B (si procede) y profilaxis con sulfato de magnesio.También se debe descartar que no exista contraindicación absoluta para el tratamiento tocolítico antes de iniciarlo: III-IV plano • Trabajo de parto avanzado. • Pérdida del bienestar fetal no relacionada con la dinámica uterina. Tabla 2. índice de Bishop. • Muerte fetal. • Malformación fetal incompatible con la vida. • Determinación de fibronectina fetal: de los diferentes marcadores bioquímicos que se han usado en el diagnóstico de la APP el único que ha demostrado tener utilidad clínica es la determinación de fibronectina fetal. Tiene un elevado valor predictivo negativo: la ausencia de fibronectina en el exudado vaginal hace altamente improbable el parto pretérmino. • Patología propia o asociada al embarazo que aconseje su finalización (preeclampsia grave o eclampsia, corioamnionitis, hemorragia con inestabilidad hemodinámica –placenta previa, abruptio placentae–). • En el caso de la indometacina no se debe usar a partir de las 32-34 semanas por el riesgo de cierre del ductus arterioso. Indicación del tratamiento (MIR 13, 153; MIR) Son contraindicaciones relativas: • Hemorragia anteparto sin compromiso maternofetal. La inespecificidad de los síntomas y de la subjetividad del tacto vaginal en la evaluación del cérvix, hace que los criterios diagnósticos de la APP tengan escasa capacidad diagnóstica, con una alta tasa de falsos positivos (lo que conlleva un alto porcentaje de mujeres sobretratadas) y una elevada, aunque menor, tasa de falsos negativos (mujeres que son dadas de alta y acaban por presentar un parto pretérmino). • Rotura prematura de membranas. • Crecimiento intrauterino restringido. • Registro cardiotocográfico anómalo. • Embarazo múltiple. (Ver figura 2 en la página siguiente) Sensación de dinámica ≤23+6 semanas 24 - 34+6 semanas ≥35 semanas Vigilar evolución Tacto vaginal RCTG Dejar evolucionar Cérvix no modificado RCTG sin dinámica Cérvix modificado y/o RCTG con dinámica Observación Test de fibronectina Ecografía TV 24 - 31+6 semanas Longitud cervical ≥25 mm Observación 32 - 34+6 semanas Longitud cervical <25 mm Longitud cervical <15 mm Corticoides: dexametasona/betametasona Ciclos: betametasona Tocolisis: atosibán Valorar: sulfato de magnesio Figura 1. Tratamiento de la amenaza de parto pretérmino. RCTG = registro cardiotocográfico; TV = transvaginal. 50 Longitud cervical ≥15 mm Observación Tema 12 · Parto pretérmino hipertiroideas, al igual que si existe una placenta previa con hemorragia grave o un abruptio placentae. Paciente que refiere dinámica uterina Exploración vaginal y registro cardiotocográfico externo Cérvix no modificado No dinámica Cérvix no modificado Dinámica Cérvix modificado No dinámica Cérvix modificado Dinámica Alta Observación 1-2 h con la paciente en reposo e hidratación intensiva Si Bishop ≥6 Ingreso y tocólisis • Antagonistas del calcio: nifedipino oral. Actúa inhibiendo la entrada de calcio extracelular y dificultando la contracción uterina. Como efectos secundarios pueden producir rubefacción facial transitoria, hipotensión y bradicardia. • Antiprostaglandínicos. Actúan disminuyendo el calcio intracelular. Se utiliza la indometacina oral o rectal. Se utilizan cuando los ß-agonistas están contraindicados o como tratamiento adyuvante a éstos. Están contraindicados cuando existe bolsa rota debido a que pueden enmascarar la infección. Se debe tener precaución en asmáticas y pacientes con ulcus. Existe riesgo de hipertensión pulmonar fetal si se utilizan después de la semana 34 ya que producen un cierre precoz del ductus arterioso, por lo que no suelen emplearse más de 48-72 horas y se suspenden 24 horas antes del parto. Pueden producir oligoamnios y alteraciones en la coagulación. Ingreso y tocólisis No modificaciones cervicales Dinámica Ingreso para observación Antibióticos Figura 2. Conducta ante una gestante con dinámica uterina subjetiva. La eficacia del tratamiento antibiótico en las pacientes con APP y bolsa íntegra no ha sido demostrada, por lo que no deben emplearse de forma rutinaria en estos casos. Tocólisis Por el contrario, cuando la APP se asocia con otras situaciones clínicas como corioamnionitis, colonización por estreptococo del grupo B o estatus de portadora desconocido, ITU, etc., sí que está justificado el uso de tratamiento antibiótico adecuado. A la luz de la evidencia actual se puede afirmar que: • El uso de los tocolíticos no ha logrado disminuir las tasas de prematuridad. • El objetivo principal de los tocolíticos es retrasar el nacimiento al menos 24-48 horas para así poder permitir el tratamiento prenatal con corticoides. Sulfato de magnesio Ante la sospecha de parto pretérmino inminente, el sulfato de magnesio administrado durante 12-24 horas (o hasta el parto si éste ocurre antes) en gestantes entre 24 y 32 semanas ha demostrado disminuir el riesgo de parálisis cerebral y otras alteraciones neurológicas en el neonato (MIR 13, 153). • El objetivo secundario es prolongar la gestación para aumentar en lo posible la probabilidad de “supervivencia sin secuelas”. Cada día de prolongación del embarazo supone una mejora en las tasas de supervivencia y una reducción de la morbilidad neonatal. Como efectos secundarios puede producir toxicidad neuromuscular, edema pulmonar y bradicardia fetal. En caso de intoxicación debe administrarse gluconato cálcico. • Todos los tocolíticos tienen una eficacia uteroinhibidora parecida, por lo que su elección debe hacerse en función de los efectos secundarios. Administración de corticoides (MIR) Los distintos fármacos tocolíticos disponibles en la actualidad son: • Antagonistas de la oxitocina (de primera elección): atosibán. Ejerce una acción uteroespecífica puesto que es un antagonista de los receptores de oxitocina. Han demostrado eficacia similar a los ß-agonistas con la ventaja de no producir tantos efectos secundarios maternos. Se recomienda la administración de corticoides antenatales a todas las gestantes con riesgo de parto pretérmino entre las 24+0 y 34+6 semanas de gestación, para acelerar la madurez pulmonar fetal y reducir la incidencia y gravedad del síndrome de distrés respiratorio fetal. • Betamiméticos. Antiguamente era el tratamiento de elección en el parto pretérmino (MIR). Las últimas directrices de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia recomiendan el atosibán como fármaco de primera línea. Se utiliza el ritodrine intravenoso que es un ß-2 agonista que produce disminución de la dinámica uterina; también puede producir efectos secundarios al unirse a los receptores ß-1 como taquicardia, temblores, descompensación glucémica y alteración en la función tiroidea. La administración de corticoides disminuye de forma significativa la mortalidad neonatal y las secuelas neurológicas de los fetos nacidos a las 23 semanas de gestación, por lo que pueden ser empleados en gestantes con riesgo de parto prematuro entre las 23+0 y las 23+6 semanas de gestación. Las pautas aceptadas son: Se debe tener especial precaución cuando se usan conjuntamente con los corticoides por el riesgo de producir edema de pulmón, debido a que los corticoides aumentan la permeabilidad vascular y la taquicardia de los ß-agonistas ocasiona una disminución de gasto cardiaco. Están contraindicados en casos de cardiópatas, hipertensas graves, diabéticas e • Dexametasona: 6 mg por vía intramuscular cada 12 horas, cuatro dosis. • Betametasona: 12 mg por vía intramuscular cada 24 horas, dos dosis. El efecto máximo se observa entre las 24 horas y los 7 días después de haber iniciado la administración, pero el tratamiento 51 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Actitud terapéutica según semanas de gestación de menos de 24 horas se asocia también con una disminución de la mortalidad neonatal, distrés respiratorio y hemorragia intraventricular. Por ello, deben administrarse corticoides en todas las APP, excepto cuando el expulsivo sea inminente. Gestaciones de >34 semanas Está indicada la finalización de la gestación, ya que ha demostrado mejores resultados que el tratamiento conservador. Por otra parte, a esta edad gestacional los corticoides ya no tienen indicación. En tratamientos con ciclos múltiples de corticoides, después del primer ciclo (dos dosis), se recomienda utilizar dosis únicas semanales de betametasona 12 mg (una dosis), siempre que persista el riesgo de parto pretérmino y se recomienda no sobrepasar las 6 dosis en total. No de forma profiláctica. Se puede esperar un periodo de 12-24 horas durante las cuales el parto se iniciará espontáneamente en la mayoría de casos. Si no se iniciara de forma espontánea, sería necesaria la inducción del mismo. En cuanto al procedimiento de inducción, se prefiere la utilización de oxitocina como inductor que de prostaglandinas (por riesgo de hipertonía uterina (MIR)), si bien el uso de prostaglandinas para la maduración cervical no está contraindicado. Recuerda... Probablemente sabrás que el corticoide que no se DE (DExametasona) BE (BEtametasona) administrar en el embarazo es precisamente dexa y betametasona porque atraviesan la placenta y llegan al feto. Sin embargo, en el caso de la maduración pulmonar interesa que atraviesen la placenta, por eso el corticoide de elección es la betametasona. Gestaciones de 24 a 34 semanas Dada la alta tasa de morbimortalidad neonatal cuando se produce el nacimiento del feto en este periodo, está indicado en la medida de lo posible el tratamiento conservador con la intención de prolongar la gestación. 12.2. Rotura prematura de membranas El tratamiento conservador incluye la utilización de corticoides durante 48 horas y de antibióticos profilácticos (MIR 15, 162), que han demostrado alargar el periodo de latencia. Definición Se entiende por rotura prematura de membranas (RPM), la pérdida de integridad de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de líquido amniótico (LA) y la puesta en comunicación de la cavidad amniótica con el canal endocervical y la vagina. De todos modos, debe valorarse individualmente el riesgo de la prematuridad y el riesgo de la infección, y de este balance beneficio/riesgo decidir la actitud a tomar sobre la indicación de finalizar la gestación según cada caso clínico. Una vez se haya decidido finalizar la gestación, la extracción fetal se hará por la vía más segura, en función de la edad gestacional, de la presentación y de las condiciones locales del cuello. Aproximadamente el 80% de los casos de RPM ocurren a término y van seguidos del inicio del parto en cerca del 90% de las ocasiones en un plazo de 48 horas. 12.3. Corioamnionitis Clasificación Definición • Pretérmino (<37 semanas). • A término (≥37 semanas). Se define la corioamnionitis como la infección del líquido amniótico y de las membranas ovulares y que en su evolución puede afectar al feto y a la madre. Para orientar el tratamiento, resulta útil clasificar las RPM según la semana de gestación en la que tuvo lugar la rotura: ≥34 semanas (“fetos maduros”) y 24-34 semanas (“fetos inmaduros”). Diagnóstico Tratamiento El diagnóstico es básicamente clínico. La corioamnionitis se debe descartar en toda gestante que presente fiebre sin foco aparente, sobre todo si se acompaña de una rotura de membranas. Tratamiento farmacológico conservador • Tratamiento antibiótico: se debe administrar profilaxis antibiótica en el tratamiento expectante de la RPM pretérmino (ampicilina y eritromicina o gentamicina). Los casos con cultivo desconocido o positivo a estreptococo grupo B (EGB) se beneficiarán de la aplicación del protocolo de profilaxis de la transmisión vertical de la infección por EGB durante el embarazo y parto. Los criterios diagnósticos son: fiebre materna y al menos dos de los siguientes signos: • Taquicardia materna. • Taquicardia fetal. • Irritabilidad uterina. • Leucocitosis materna. • Tratamiento con corticoides: cuando sea necesario acelerar la maduración pulmonar fetal se recurrirá a la utilización de betametasona. • Líquido amniótico purulento o maloliente. Tratamiento • Tratamiento con tocolíticos: no se ha demostrado que la tocólisis en la RPM retrase de manera significativa el parto, aunque no está contraindicada de manera absoluta y se puede utilizar individualizando el caso. El diagnóstico de corioamnionitis es indicación de finalización de la gestación bajo cobertura antibiótica independientemente de la semana gestacional. 52 Tema 13 Parto postérmino Autores: Rafael José Navarro Ávila, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Pueden producir taquisistolia e hipertonía repercutiendo en la oxigenación fetal, por lo que hay que realizar controles cardiotocográficos. Enfoque MIR Igual que en el tema anterior lo fundamental es dominar la conducta obstétrica dependiendo de la maduración cervical. La prostaglandina E1 (misoprostrol) intravaginal ha sido aprobada recientemente para inducción del parto. Concepto • Agentes químicos sistémicos: la oxitocina se emplea para producir dinámica uterina siempre que el cérvix esté maduro o existan contraindicaciones para las prostaglandinas. El embarazo cronológicamente prolongado es aquel que sobrepasa la semana 42. Su incidencia es del 5-15%. La inducción está contraindicada siempre que el parto vaginal sea más peligroso para la madre o para el feto (presentación transversa, sufrimiento fetal, placenta previa oclusiva). Se debe tener precaución en casos de cesárea anterior o cicatriz uterina previa y en casos de sospecha de desproporción pelvicofetal. Etiología Es desconocida. En muchos casos se debe a un error en la estimación de la edad gestacional. Se relaciona con factores genéticos o hereditarios maternos y ocurre en casos de anencefalia o aplasia suprarrenal. INDICACIONES Diagnóstico • DG descontrolada • Preeclampsia grave refractaria PARTO • RPM >34 sem PRETÉRMINO • Corioamnionitis (<37 SEM) • Isoinmunización Rh • CIR con sufrimiento fetal Al ser un diagnóstico cronológico se debe obtener información sobre la fecha de la última regla, la biometría fetal y la ecografía vaginal del primer trimestre, que es el dato más preciso para datar la edad gestacional. Actitud obstétrica La inducción se realiza entre la semana 41 y 42 de la gestación (MIR 17, 166). Si la puntuación del Bishop es menor de 5, el parto se induce primero colocando prostaglandinas intravaginales que maduren el cérvix y, posteriormente, oxitocina. Si es mayor o igual a 5, se considera que el cérvix está lo suficientemente maduro y se administra directamente oxitocina (MIR). En el caso de las diabéticas gestacionales o pregestacionales se ha demostrado que una inducción al llegar la semana 41 reduce los eventos obstétricos adversos. PARTO A TÉRMINO (37-42 SEM) • DG controlada con riesgo de macrosomía • Preeclampsia (cualquier grado) • Insuficiencia cardiaca materna • Otras enfermedades maternas graves • Rotura membranas >24 h evolución • Corioamnionitis • CIR CONTRAINDICACIONES (HACER CESÁREA) • Operaciones uterinas previas • Desproporción cefalopélvica • Presentación patológica • Gemelar, polihidramnios • Sufrimiento fetal intenso PARTO Siempre POSTÉRMINO (salvo contraindicación) Agentes inductores (>42 SEM) • Agentes físicos: la amniorrexis y la maniobra de Hamilton liberan prostaglandinas naturales. DG = diabetes gestacional; RPM = rotura prematura de membranas; CIR = crecimiento intrauterino retardado. • Agentes químicos locales: prostaglandinas E2 intracervical o intravaginal. Se utilizan cuando el cuello está inmaduro y siempre que las condiciones maternas y fetales lo permitan. Tabla 1. Principales indicaciones y contraindicaciones de la inducción del parto. 53 Tema 14 Gestación gemelar Autores: Rafael José Navarro Ávila, H. U. 12 de Octubre (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Enfoque MIR Es un tema poco preguntado. La conducta obstétrica vuelve a ser lo más importante, depende de la presentación de los gemelos y del tipo de gestación gemelar. 4 días Bicorial biamniótica Incidencia 4-8 días Es de 1 de cada 90 partos aproximadamente. Tipos Monocorial biamniótica Se clasifican en: • Dicigotos: dos óvulos distintos son fecundados por dos espermatozoides distintos. Pueden ser del mismo o de diferente sexo y tienen genotipos diferentes. Constituyen el 60-80% de los casos y son siempre bicoriales y biamnióticos. 8-13 días Monocorial monoamniótica • Monocigotos: un único óvulo que se divide al ser fecundado por un espermatozoide. Son genéticamente idénticos, por lo tanto del mismo sexo. Según el momento de la división se distinguen: >13 días - Bicorial biamniótico (30%): la división se produce en la fase de mórula (<72 horas). Se forman dos placentas con dos sacos amnióticos. Siameses - Monocorial biamniótico (65%): se dividen en la fase de blastocisto precoz (4-8 días tras fecundación). Se forma una placenta con dos sacos amnióticos. Figura 1. Tipos de gestación monozigótica. - Monocorial monoamniótico (<5%): se dividen en la fase de blastocisto tardío (8-14 días tras fecundación). Se forma una placenta con un único saco amniótico. Complicaciones Se consideran embarazos de alto riesgo debido a que existe un aumento de la morbilidad tanto materna como fetal. - Gemelos siameses: la división se produce a partir del 13 día, cuando ya está formado el disco embrionario (MIR). 1. El riesgo de aborto está aumentado, sobre todo en gemelos monocigotos. (Ver figura 1) 2. Aumento en la frecuencia de preeclampsia, que puede debutar de forma precoz por debajo de la 20 semana, y de hiperemesis gravídica asociada al estado de hiperplacentosis que existe. Etiología Los principales factores de riesgo son los antecedentes personales y familiares de embarazo múltiple, así como las técnicas de reproducción asistida con inducción de la ovulación o transferencia de embriones. La hipertensión inducida por el embarazo también es más frecuente debida probablemente a la excesiva expansión del volumen intravascular. 3. La amenaza de parto pretérmino se produce con mayor frecuencia. Esto se debe a la sobredistensión uterina y a la presencia de polihidramnios (15% de los casos) que ocurre en los embarazos gemelares. La prematuridad es la causa principal de morbimortalidad neonatal en embarazos gemelares. Otros factores de riesgo más controvertidos son la edad materna avanzada o la multiparidad. 54 Tema 14 · Gestación gemelar Diagnóstico 4. La frecuencia de rotura prematura de membranas es mayor y condiciona un aumento en la frecuencia de partos pretérmino. • Anamnesis: antecedentes obstétricos familiares y personales y uso de inductores de la ovulación. 5. La frecuencia de malformaciones congénitas está multiplicada por 3, principalmente defectos del tubo neural y cardiopatías. • Clínica: útero mayor que amenorrea, auscultación fetal. 6. El prolapso de cordón ocurre con mayor frecuencia en gemelos monoamnióticos o con polihidramnios. • Ecografía del primer trimestre: da el diagnóstico de certeza y permite diferenciarlo de la mola. Se observa el número de sacos amnióticos y placentas. 7. La descompresión brusca uterina que se produce tras el nacimiento del primer gemelo condiciona un riesgo aumentado de abruptio placentae. Actitud obstétrica 8. Síndrome de transfusión feto-fetal (MIR). Se debe a la existencia, en caso de gestaciones monocoriales, de anastomosis arteriovenosas entre la placenta que comparten ambos fetos, a través de las cuales pasa sangre desde un feto “donante” hasta el otro feto “receptor”. Esto hace que el feto receptor pese más y tenga más hematocrito al nacimiento (>15% ó 5 g de Hb) que el feto donante. • Gemelos monoamnióticos: CESÁREA ELECTIVA. • Gemelos biamnióticos: se realizará en función de las características obstétricas de cada caso. En general se recomienda: - Ambos gemelos en cefálica: vía vaginal (salvo contraindicaciones). El feto receptor o dominante recibe un exceso de sangre y puede sufrir hipervolemia, HTA, policitemia, polihidramnios e insuficiencia cardiaca de alto gasto. - Primer gemelo en cefálica y segundo en otra presentación: • <32 semanas o peso estimado <1500 gramos: cesárea electiva. El feto donante o transfusor desarrollará hipovolemia, hipotensión, anemia y CIR. El grado máximo del síndrome de transfusión feto-fetal se denomina secuencia TRAP (twinreversed arterial perfusion sequence), en el cual el gemelo receptor (el gemelo bomba) se hace cargo de su circulación y de toda la circulación del otro gemelo (feto acardio). A • ≥32 semanas o peso estimado ≥1500 gramos: vía vaginal. - Primer gemelo en presentación no cefálica: cesárea electiva. Por tanto, para poder aceptar un parto vía vaginal en una gestación gemelar a término sólo debemos fijarnos de dos condiciones: que sea biamniótica y que el 1.er gemelo esté en presentación cefálica. B Figura 2. A. Inserción de los cordones en gestación monocorial monoanmiótica. B. Anastomosis arteriovenosas en gestación monocorial. 55 Tema 15 Enfermedad hemolítica neonatal Autores: Pilar Carrillo Torres, H. Clinic (Barcelona). Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). (Ver manual de Pediatría) 56 Tema 16 Posparto y puerperio Autores: Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). • Vagina: los desgarros de vagina pueden extenderse hasta el parametrio y si lesionan las arterias cervicales o uterinas a nivel del ligamento ancho requieren laparotomía. Enfoque MIR Lo más importante de este tema es el apartado correspondiente a infecciones puerperales (endometritis y mastitis), fíjate en el tratamiento. Debes tener nociones acerca de la hemorragia puerperal. • Vulva: existe el riesgo de formación de hematomas que pasan inadvertidos y que pueden producir una hipovolemia silente en el posparto. • Tratamiento: sutura de los desgarros y/o taponamiento vaginal, que inhibe la hemorragia por compresión. El puerperio se define como el periodo de tiempo desde el alumbramiento hasta la vuelta al estado basal del organismo materno (en la práctica hasta que aparece la primera menstruación). Dura entre 6-8 semanas. Restos placentarios (5-10%) Su presencia es más frecuente en placentas con algún grado de acretismo, pero también puede verse en el caso de placentas con cotiledones aberrantes o en el cierre precoz del cuello uterino antes de haberse producido el alumbramiento. 16.1. Hemorragia puerperal Concepto Se consideran placentas adherentes aquellas que no poseen una capa de decidua interpuesta con el miometrio, es decir, sin plano de separación entre la placenta y la pared uterina. Pérdidas hemáticas excesivas (más de 500-700 ml en el caso de parto vaginal y más de 1 l en el caso de cesárea) desde el final del alumbramiento hasta el final del puerperio. La frecuencia oscila entre el 5-8% y es la primera causa de transfusión obstétrica. • Tratamiento: si el acretismo es parcial o en el caso de cotiledones aberrantes o retención de placenta se realiza extracción, legrado y posteriormente goteo oxitócico. Si el acretismo es total se realiza una histerectomía. Puede producir un cuadro de necrosis hipofisaria posparto por depleción brusca de volumen que cursa con hipogalactia, amenorrea, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo y disminución del vello pubiano y axilar y que recibe el nombre de síndrome de Sheehan. Coagulopatías Son más frecuentes tras abruptio, aborto diferido, toxemia severa, embolias de líquido amniótico, grandes transfusiones y preeclampsia. Puede aparecer en la trombocitopenia autoinmune y en la enfermedad de Von Willebrand. Hemorragia posparto precoz (antes de las 24 horas) Atonía uterina (50%) Recuerda... Es la causa más frecuente. Se produce porque el miometrio no se contrae, causando una hemorragia abundante al comprimir el fondo uterino. La secuencia de actuación inicial ante una hemorragia postparto es (MIR 18, 105): 1. Masaje uterino. 2. Colocación de sonda vesical. 3. Reponer volemia. 4. Administrar uterotónicos, y 5. Revisar canal del parto. Los factores predisponentes son la manipulación uterina excesiva, el parto prolongado o precipitado, sobredistensión uterina, multiparidad, anestesia general, malformaciones uterinas, empleo de oxitocina, distensión vesical, abruptio placentae y placenta previa. • Tratamiento: sondaje vesical, masaje uterino, venoclisis oxitócica y de metil-ergovasina. Si no cede se realiza un taponamiento uterino, transfusión de expansores de plasma, ligadura de las arterias hipogástricas o histerectomía en último recurso. Hemorragia puerperal tardía (24 horas-6 semanas posparto) La causa más frecuente es la retención de restos placentarios. Se diagnostica por la exploración (cuello entreabierto con útero subinvolucionado), ecografía y analítica. Se realiza legrado para la extracción de restos y goteo oxitócico. Si en la ecografía se observan más restos sueltos en cavidad o la existencia de un pólipo placentario (tejido placentario adherido a la pared uterina) se puede realizar una histeroscopia diagnóstica y terapéutica. Lesiones del canal del parto (20%) • Cérvix: es la más frecuente, presentándose como una hemorragia de sangre roja tras la expulsión fetal que persiste aún con buena contracción uterina (MIR). • Útero: la rotura uterina es rara, siendo su causa más frecuente la dehiscencia de sutura de una cesárea anterior (MIR). 57 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia 16.2. Inversión uterina Consiste en el prolapso del fondo uterino a través del cérvix debido a una excesiva tracción del cordón umbilical antes del alumbramiento. El diagnóstico es clínico mediante la observación de una masa endocervical/vaginal blanda con ausencia de globo uterino acompañado de dolor y hemorragia y en ocasiones shock por reacción vagal. Figura 1. Mastitis puerperal. El tratamiento de elección es la reposición uterina manual. prolactina es la dopamina. Para la inhibición de la lactancia el fármaco de elección es la cabergolina. De segunda elección se utiliza la bromocriptina (5 mg/día durante 14 días). El efecto secundario más frecuente es la hipotensión. 16.3. Infección posparto y puerperal Concepto Estos fármacos están contraindicados en la psicosis puerperal y en la preeclampsia o los trastornos hipertensivos en general. Se diagnostica por la presencia de una temperatura igual o superior a 38 ºC en dos registros de temperatura separados, excluyendo las primeras 24 horas. Contraindicaciones de la lactancia Afecta al 6% de las puérperas y supone 1/3 de la mortalidad materna de origen obstétrico. Existen determinadas situaciones en las que la lactancia materna está contraindicada: Generalmente son infecciones polimicrobianas. • Infección materna por tuberculosis o VIH en nuestro medio (en el tercer mundo la OMS recomienda lactancia materna a las mujeres VIH positivos ante el riesgo de desnutrición neonatal). Endometritis • Mujeres con hepatitis B crónica (excepto si se realiza una correcta profilaxis al recién nacido con gammaglobulina y vacuna). Es la primera causa de fiebre en el posparto siendo la cesárea el factor más importante. Otros factores son la rotura prematura de membranas de más 12 horas de evolución, partos prolongados o instrumentados, corioamnionitis, anemia, carencias nutritivas, obesidad. • Consumidoras habituales de drogas. • Toma de determinados fármacos (ciclosporina, ciclofosfamida, ergotamina, litio o metotrexate). La clínica aparece entre el 2.º y 10.º día posparto con fiebre en picos, loquios malolientes, útero subinvolucionado, doloroso a la palpación y leucocitosis. En casos severos hipotensión y shock séptico. Es importante descartar una infección urinaria como diagnóstico diferencial (MIR). Durante la lactancia las tomas se administran cada 3 horas, aunque suele ser la demanda del recién nacido lo más importante. En cuanto al tratamiento consiste en antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro. Normalmente se utilizan ampicilina, gentamicina y clindamicina. 16.5. Otros problemas del puerperio Entuertos Mastitis Episodios de dolor hipogástrico en el puerperio inmediato producidos por contracciones uterinas; pueden desencadenarse con la lactancia por el reflejo de Ferguson. Son más frecuentes y vigorosos en multíparas. Se tratan con analgésicos (MIR). 3.er-4.º Es una infección mamaria que aparece hacia el día del puerperio por fisuras en el pezón e infección por estafilococo aureus procedente del neonato. La clínica consiste en fiebre alta, mamas tensas, eritematosas, dolorosas y congestivas, linfangitis y adenopatías axilares. Puede evolucionar a absceso. Suele ser unilateral, más frecuente en primíparas, y casi exclusivamente en las lactantes. Depresión posparto Se produce en un 80% de las mujeres y remite rápidamente. Se cree que es debida a cambios hormonales. El tratamiento consiste en aplicar calor local, realizar restricción hídrica y vaciamiento mamario tras las tomas y antibioticoterapia (MIR 19, 28) (cloxacilina que cubre el estafilococo aureus o amoxicilina-clavulánico, aunque no cubre el estafilococo aureus). En caso de absceso debe drenarse. Psicosis puerperal Cuadro confuso-onírico que aparece con mayor frecuencia en primigrávidas y en pacientes con antecedentes maniacodepresivos (MIR). (Ver figura 1) 16.4. Inhibición de la lactancia Muerte materna Los fármacos dopaminérgicos inhiben la producción de prolactina en la adenohipófisis, puesto que el inhibidor natural de la La causa más frecuente es la hemorragia (CID, abruptio). 58 Tema 17 Fármacos y embarazo Autores: Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Contraindicados en el primer trimestre Enfoque MIR Rifampicina y estreptomicina (es el único aminoglucósido que ha demostrado ototoxicidad), ácido nalidíxico (aumenta la presión intracraneal), griseofulvina, metronidazol y pirimetamina. No perdáis el tiempo intentando recordar todas las alteraciones que producen los fármacos; sí debéis saber los fármacos que se pueden emplear (los principales). Las vacunas contraindicadas durante el embarazo también debéis saberlas. Contraindicados en el segundo trimestre Se pueden utilizar durante toda la gestación los siguientes fármacos: penicilina, cefalosporinas, antiácidos, paracetamol (mejor que aspirina), isoniacida, etambutol, heparina, insulina, metildopa, bromocriptina, digoxina. Vancomicina (nefro y ototoxicidad), cloranfenicol (síndrome gris del recién nacido), primaquina, quinolonas, aminoglucósidos. Contraindicados en el tercer trimestre Existen cinco categorías sobre el riesgo asociado a la utilización de cada fármaco: Cloranfenicol, tetraciclinas (alteraciones del desarrollo óseo, sindactilia, manchas dentarias), sulfamidas (hemólisis, kernicterus), vancomicina, aminoglucósidos (ototoxicidad y nefrotoxicidad), rifampicina. • Categoría A (MIR 11, 199): ausencia de riesgo fetal, demostrado en ensayo controlado en humanos. • Categoría B: bien tolerados en estudios animales, no hay estudios en seres humanos. Las quinolonas están contraindicadas durante todo el embarazo. • Categoría C: no se puede descartar la existencia de riesgo. Antidiabéticos • Categoría D: demostrado el riesgo fetal. • Categoría X: contraindicados durante el embarazo. La insulina se puede dar durante toda la gestación pero los antidiabéticos orales están contraindicados (MIR). Recuerda... Los fármacos que nunca deben administrarse en la gestación (ni siquiera valorando el riesgo fetal vs. el beneficio materno) son los de categoría X: 1. Ribavirina 2. Metotrexate 3. Isotretinoína y derivados de la vitamina A (MIR 18, 41) 4. Andrógenos (virilizan los fetos hembra) Antihipertensivos Se pueden utilizar la α-metildopa, hidralacina y el labetalol. Los IECAS están contraindicados (malformaciones, oligohidramnios y muerte fetal) al igual que el nitroprusiato sódico. Deben ser reemplazados por α-metildopa o hidralacina. Anticonvulsivantes Anticoagulantes No debe suspenderse la medicación durante la gestación. El menos tóxico es la carbamacepina. El fenobarbital es un inductor enzimático y reduce la ictericia neonatal por permitir la conjugación de la bilirrubina circulante (MIR). • Heparina: se puede utilizar durante todo el embarazo ya que no atraviesa la barrera placentaria. • Dicumarínicos: atraviesan la barrera placentaria pudiendo producir alteraciones en la organogénesis (condrodisplasia punctata o calcificante, anomalías esqueléticas y faciales, retraso mental, abortos, CIR). La difenilhidantoína produce alteraciones de la coagulación (MIR); la fenitoína produce malformaciones craneofaciales y digitales. Antiinflamatorios Antimicrobianos Los AINE pueden producir hemorragias, hipertensión pulmonar por cierre precoz del ductus y oligohidramnios a partir de la semana 34. En el primer trimestre no se ha demostrado que el uso de AINE no tenga riesgo para la gestación. Se debe usar paracetamol en el primer y último trimestre. Durante todo el embarazo se pueden utilizar penicilina, cefalosporinas, macrólidos, isoniacida y etambutol. 59 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Broncodilatadores inhalados • Recombinantes: antihepatitis B. • Con toxoide: antidiftérica y antitetánica. Nunca se debe dejar a una paciente con asma grave persistente sin tratamiento durante el embarazo. Tanto la budesonida como el salbutamol (inhalados) son compatibles con el embarazo (MIR 14, 186), ya que el beneficio materno supera el riesgo fetal. 17.2. Radiaciones En general se puede decir que dosis de menos de 10 rads no causan daño fetal en el periodo de organogénesis, es decir, que radiografías de tórax se pueden realizar desde el primer trimestre. Una vez superado el periodo de organogénesis se pueden llevar a cabo muchas más pruebas radiológicas (antiguamente incluso se hacían placas abdominales para comprobar la estática fetal de las gestaciones gemelares). Alcohol Alteraciones craneofaciales (micrognatia, blefarofimosis, epicantus), retraso mental, alteraciones cardiacas y musculoesqueléticas. Derivados de la vitamina A 17.3. Prevención de defectos congénitos y seguimiento del embarazo El etretinato está asociado a defectos del tubo neural y anomalías esqueléticas. Evitar el embarazo durante 2 años tras interrumpir el tratamiento. Preconcepcional Psiquiátricos Se debe dar ácido fólico (0,4 mg/día) 1 mes antes de la concepción y durante el primer trimestre de la gestación, para prevenir defectos del tubo neural. En las zonas deficitarias de yodo en el agua, se debe además suplementar con yodo 200 mg/día antes de la concepción, durante el embarazo y en la lactancia para prevenir déficits cognitivos leves. Litio: puede producir anomalías cardiovasculares importantes (anomalía de Ebstein), bocio, fisura palatina. 17.1. Vacunaciones Se debe realizar control serológico que incluya toxoplasma, sífilis, lues y VIH (screening serológico gestacional). Otros Posconcepcional • Misoprostol (prostaglandina): produce abortos por favorecer las contracciones uterinas. Se debe seguir una dieta equilibrada rica en calcio y abandonar los hábitos tóxicos. Dar suplementos de hierro si la hemoglobina es inferior a 11 mg/dl o el hematocrito es menor del 33%, pero no por norma a cualquier embarazada. • Dietilestilbestrol: produce adenocarcinoma de células claras en vagina y cérvix del feto hembra (MIR). Están contraindicadas las vacunas con virus o bacterias vivas: sarampión, rubéola (MIR), parotiditis, varicela, antipoliomielitis tipo Sabin, fiebre amarilla. La administración accidental de vacunas contraindicadas en la gestación no es un supuesto para una interrupción voluntaria del embarazo (MIR 15, 192). Primer trimestre Realizar analítica general y ecografía, además de una inspección ginecológica general incluyendo toma de citología si no se ha realizado una en el último año y exploración mamaria. La serología debe incluir: rubéola, toxoplasma, sífilis, hepatitis B y C y VIH (MIR). Regla mnemotécnica El urocultivo se realiza entre la semana 12-16 con la finalidad de descartar una bacteriuria asintomática (que se trata en embarazadas). Para quedarte con la lista de vacunas contraindicadas en gestación y lactancia, es decir, las vacunas de gérmenes vivos atenuados (que es muy golosa de preguntar), aquí va esta regla mnemotécnica: SARA (sarampión) que es RUBIA (rubéola) SABE (Sabin, polio) que PARA (parotiditis) ir a VENEZUELA (varicela) se pone falda AMARILLA (fiebre amarilla). • Cribado de la disfunción tiroidea durante el embarazo: las enfermedades tiroideas son la segunda alteración endocrina en las mujeres en edad reproductiva después de la diabetes. Se aconseja realizar determinación de TSH en suero antes de la semana 10 de gestación a todas las embarazadas. Recuerda además que la antipolio tipo saBin es la que se da por Boca. En los casos que se precise tratamiento con levotiroxina, así como en los hipotiroidismos subclínicos con anticuerpos negativos sin tratamiento, se deben realizar controles periódicos de la función tiroidea con TSH y T4 libre. El objetivo es mantener TSH <2,5 en 1º trimestre y <3 en 2.º y 3.er trimestre. Se pueden utilizar (MIR): • Organismos muertos: antigripal, antineumocócica, antimeningococo A y C, anti-haemophilus, antihepatitis A, anticolérica, antirrábica, antipoliomielitis tipo Salk y fiebre tifoidea (siempre que esté absolutamente indicada). Las pacientes con disfunción tiroidea durante la gestación deben realizarse un control a las 6 semanas postparto con TSH y T4 libre. 60 Tema 17 · Fármacos y embarazo Segundo trimestre Tercer trimestre Se solicita VIH si existen factores de riesgo. Se realiza analítica general y ecografía. El urinocultivo se repite en la semana 28. Realizar analítica que incluya pruebas de coagulación y ecografía. Se pide serología para hepatitis B. Se debe hacer screening para diabetes gestacional y cribado del estreptococo B. 61 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia 62 GINECOLOGÍA Enfoque MIR El tema de moda de los últimos años son los tumores ginecológicos y entre ellos el cáncer de mama (del que preguntan hasta el estadiaje) aunque el cáncer de endometrio va cobrando fuerza. Debéis intentar tener claros los factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento (cuando deje de ser operable, si es útil la quimioterapia....). El cáncer de mama y la patología benigna mamaria debéis dominarla. Es importante que hagáis una buena tabla de los diferentes tumores que incluya estos aspectos. Tened en cuenta que la patología por HPV está en boga tras la aparición de la vacuna. Del resto de temas de ginecología, las preguntas son muy erráticas y no existen temas mucho más preguntados que otros. Quizá destaque el de la anticoncepción (debes conocer a la perfección los anticonceptivos orales y el orden de eficacia de cada uno de los métodos). El ciclo genital femenino no es muy preguntado, pero es uno de esos temas básicos que se da por supuesto que debes conocer y que es útil para entender otros, como, por ejemplo, la anticoncepción. 63 Tema 18 Ciclo genital femenino Autores: Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Pilar Carrillo Torres, H. Clinic (Barcelona). Enfoque MIR Metrorragia: Sangrado a intervalos irregulares. El tema de moda de los últimos años son los tumores ginecológicos y entre ellos el cáncer de mama (del que preguntan hasta el estadiaje) aunque el cáncer de endometrio va cobrando fuerza. Debéis intentar tener claros los factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento (cuando deje de ser operable, si es útil la quimioterapia....). El cáncer de mama y la patología benigna mamaria debéis dominarla. Es importante que hagáis una buena tabla de los diferentes tumores que incluya estos aspectos. Tened en cuenta que la patología por HPV está en boga tras la aparición de la vacuna. Menometrorragia: Sangrado irregular excesivo. Spotting periovulatorio: Pequeño sangrado en los días circundantes a la ovulación por el pico de estrógenos previo. Del resto de temas de ginecología, las preguntas son muy erráticas y no existen temas mucho más preguntados que otros. Quizá destaque el de la anticoncepción (debes conocer a la perfección los anticonceptivos orales y el orden de eficacia de cada uno de los métodos). 18.1. Hormonas del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal El ciclo genital femenino no es muy preguntado, pero es uno de esos temas básicos que se da por supuesto que debes conocer y que es útil para entender otros, como, por ejemplo, la anticoncepción. Hipotálamo Produce la hormona reguladora de la secreción de gonadotrofinas (GnRH) que estimula la secreción de gonadotropinas (LH, FSH) en la hipófisis anterior. Se libera de forma pulsátil, de manera que cuando los pulsos son rápidos se sobreestimula la liberación de LH y cuando son lentos de FSH. Cuando la liberación es continua los receptores se desensibilizan y se inhiben tanto la LH como la FSH. La duración media del ciclo genital femenino es de 28 días, considerándose normal los ciclos entre 21-35 días. Distinguimos tres fases, comenzando desde el primer día de la última regla, que se considera el primer día del ciclo: 1. Fase hemorrágica o menstruación: entre los días 1-3 del ciclo. La GnRH es inhibida por la dopamina. 2. Fase proliferativa: desde el 4.º día hasta el día 14 del ciclo, que es cuando se produce la ovulación. Hipófisis 3. Fase secretora o lútea: comienza tras la ovulación (día 14) hasta el día 28 que es cuando comienza el primer día de la menstruación del siguiente ciclo. La hipófisis anterior libera las gonadotropinas (LH, FSH) cuando la GnRH llega del hipotálamo a la hipófisis. Son glucoproteínas que tienen dos subunidades: la subunidad beta, que es específica, y una subunidad alfa, que es igual a la de la TSH y a la de HCG. Los análogos de las gonadotropinas tienen diversas aplicaciones como: disminución del tamaño de los miomas, recuperación de la anemia tras tratamiento quirúrgico de los miomas, disminución del tamaño de los endometriomas o para el control de los ciclos en las fecundaciones in vitro (MIR). Recuerda... CONCEPTOS Oligomenorrea: Son ciclos menstruales que duran más de 35 días, es decir, las mujer tiene pocas reglas a lo largo del año. Se suele deber a oligo o anovulación (SOP). FSH (hormona foliculoestimulante) Polimenorrea: Ciclos menstruales de menos de 21 días. La liberación de esta hormona sigue el siguiente esquema: Hipermenorrea: Sangrado menstrual muy abundante. • Primera meseta hormonal en la primera etapa de la fase proliferativa que es cuando se produce el crecimiento folicular y la selección del folículo dominante. Hipomenorrea: Sangrado menstrual poco abundante. • Justo antes de la ovulación se produce un pico de FSH que produce el crecimiento de las células de la granulosa ovárica del folículo seleccionado. Además induce la actividad de la aromatasa de la granulosa responsable de la transformación de los andrógenos en estrógenos y de aumentar sus propios receptores en la granulosa. Dismenorrea: Dolor habitual en la menstruación. Si es primaria es idiopática, aunque también puede ser secundaria a endometriosis, quistes de ovario, etc. 64 Tema 18 · Ciclo genital femenino La FSH es inhibida por los estrógenos, que se producen gracias a su acción mediante un feedback negativo, y por la inhibina folicular, que se produce en las células de la granulosa ovárica. La testosterona es el principal andrógeno natural circulante en la mujer (MIR), el 50% de la testosterona circulante procede de la conversión periférica de la androstendiona (mayor en la grasa). LH (hormona luteizante) La testosterona se transforma en el interior de los efectores en dehidrotestosterona (5-alfa-reductasa) siendo el más importante en cuanto a efecto biológico. La dehidroepiandrosterona (DHEA) es un andrógeno natural sintetizado en la suprarrenal, mientras que la androstendiona se produce tanto en la suprarrenal como en las gónadas. Su liberación tiene un pico ovulatorio que se produce gracias al efecto de los estrógenos y que da lugar a la ovulación, es decir, sin pico de LH no se produce ovulación. Estimula a las células de la teca ovárica para la producción de andrógenos y contribuye a la formación del cuerpo lúteo. Gónadas Estrógenos El principal estrógeno sintetizado en la edad fértil y el más potente es el estradiol (MIR) que se sintetiza principalmente en el ovario. Durante la gestación predomina el estriol, que deriva en su mayor parte de esteroides fetales, mientras que en la menopausia el estrógeno más importante es la estrona, que procede de la conversión de los andrógenos en la grasa periférica. FSH El estradiol es el estrógeno sintetizado por el ovario de forma más importante y activa. Los niveles altos de estrógenos producen un “efecto gatillo” y disparan la producción de LH, mientras que cuando los niveles son bajos o moderados inhiben a la FSH. Bloquean a la prolactina en la excreción de la leche. ACCIONES • Primera mitad fase folicular • Justo antes de ovulación • ↑: insuficiencia ovárica • Crecimiento folicular y selección folículo dominante • Estimula crecimiento capa granulosa • Estimula producción estrógenos (+ aromatasa) • Aumenta R. FSH en la granulosa • Es inhibida por los estrógenos LH Pico ovulatorio (efecto gatillo estrógenos) ↑: SOP ESTRÓGENOS Aumenta hasta pico preovulatorio Pico menor en fase lútea PROGESTERONA Pico fase secretora (8 d tras pico de LH) Los estrógenos se liberan de manera creciente hasta 24-36 horas antes de la ovulación y tienen otro pico en la fase lútea. En el ovario inducen la producción de receptores de la FSH y son tróficos para todo el aparato genital femenino, estimulando el crecimiento y proliferación de los órganos sexuales. Son producidos por el cuerpo lúteo y por la aromatización de los andrógenos en la granulosa ovárica. LIBERACIÓN • Crecimiento de la TECA: síntesis andrógenos • Favorece la luteinización • Tróficos aparato genital • Induce R. FSH a nivel local • • • • • Maduración endometrio Prepara mamas para lactancia ↓ excitabilidad fibras miometrio ↑ metabolismo y Tº corporal ↓ cantidad de moco y aumenta su viscosidad Progesterona Tabla 1. Hormonas del ciclo genital femenino. Su secreción aumenta en la segunda fase del ciclo (secretora), por la secreción del cuerpo lúteo, alcanzando sus niveles máximos 8 días después del pico de LH. 18.2. Ciclo ovárico Durante la gestación la mayor parte procede de precursores maternos (colesterol), participando como precursor en la esteroidogénesis fetal. Durante el primer trimestre es sintetizado principalmente por el cuerpo lúteo y a partir de la semana 12 por la placenta. En la pubertad el ovario contiene 500.000 folículos primordiales de los cuales 400 llegarán a ovular. Se encarga fundamentalmente de preparar las mamas para la lactancia, de deprimir la excitabilidad de las fibras musculares miometriales y de la relajación de las fibras musculares lisas del aparato digestivo y ureteral. Aumenta la viscosidad del moco cervical debido a la disminución de su contenido en ácido siálico y de su cantidad, dificultando el paso de nuevos espermatozoides y aumenta el metabolismo y la temperatura corporal encontrando temperaturas mayores de 37 ºC tras la ovulación (MIR). (Ver figura 1 en la página siguiente) Fase folicular La cohorte de folículos primordiales seleccionados en el ovario crece gracias a la estimulación de la FSH. Cuando los niveles de FSH descienden se produce la selección del folículo dominante (es el que más receptores tiene para la FSH) y el resto se atresian ya que no hay suficiente FSH para mantenerlos. Andrógenos En el folículo seleccionado distinguimos dos capas. Se producen en la teca ovárica debido a la estimulación de la LH y son utilizados para la formación de estrógenos gracias a la acción de la aromatasa de la granulosa y del cuerpo lúteo. Si existen niveles androgénicos altos se inhibe la aromatasa y se produce atresia de los folículos y disminución de la producción de estrógenos. La fuente principal de andrógenos en la mujer es el ovario y la glándula suprarrenal. Granulosa Contiene receptores para la FSH, por lo que su desarrollo depende de ésta y del ambiente estrogénico. La granulosa contiene aromatasa que produce el estradiol a partir de 65 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Fase folicular (crecimiento del folículo y ovulación) Folículo primordial (o primario) Folículo secundario (o antral) Folículo de Graaf Ovocito Liberación del óvulo Cuerpo albicans Cuerpo lúteo Fase luteínica (crecimiento y degeneración del cuerpo lúteo) Figura 1. Ciclo ovárico. Menstruación andrógenos procedentes de la teca, mientras que cuando nos encontramos en un ambiente con excesiva cantidad de andrógeno se atresia. La inhibina, inhibidor selectivo de la FSH, se sintetiza en la granulosa, además de en la placenta, suprarrenal, riñón y cerebro. La luteólisis es inducida por los estrógenos mediante el aumento de prostaglandina F, que se encarga de inhibir la síntesis de progesterona y la unión de LH a su receptor correspondiente Teca 18.3. Ciclo endometrial La LH estimula su desarrollo y se encarga de producir principalmente andrógenos que llegan a la granulosa para transformarse en estradiol. Fase proliferativa Ovulación Se produce un aumento del espesor glandular, estromal y vascular gracias a la acción estrogénica. Se produce en el día 14 del ciclo como consecuencia del pico de LH. Se genera un pico de estradiol que dispara el pico de LH produciéndose 10-12 horas después la ovulación. En este momento se expulsa un ovocito que continúa la meiosis hasta metafase II (ovocito secundario) completándose la primera meiosis. La segunda división meiótica se producirá tras la fecundación. Fase secretora Se produce un crecimiento glandular y una maduración del estroma gracias a la acción de la progesterona y de los estrógenos. Fase de descamación o menstruación Fase lútea Durante esta fase la capa funcional endometrial se descama debido a la deprivación hormonal. Dura de 13-15 días, siendo fija esta duración. Se colapsa el folículo transformándose en cuerpo lúteo, que es el encargado de producir progesterona (estimulado por la LH) y pequeñas cantidades de estrógenos. En resumen, en la fase proliferativa o preovulatoria se segregan fundamentalmente estrógenos, mientras que en la fase secretora o postovulatoria predomina la progesterona, aunque también hay estrógenos (MIR). Si hay embarazo persiste 3-4 semanas produciendo progesterona y estrógenos, mantenido y estimulado por la HCG. 66 Tema 18 · Ciclo genital femenino Ciclo endometrial Fase proliferativa (o estrogénica) Fase secretora (o progestacional) Endometrio 1 2 3 4 5 Menstruación 6 7 8 9 10 11 12 Crecimiento del folículo 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Ovulación - periodo fértil 22 23 24 25 26 27 28 26 27 28 Secreción del cuerpo lúteo Nivel de actividad de las hormonas Secreción de progesterona Secreción de estrógenos LH FSH Estrógenos Progesterona 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Figura 2. Ciclo endometrial y correlación con la actividad de las hormonas sexuales. 18.4. Fisiología del ciclo menstrual Tras la ovulación, la LH produce la transformación del folículo en el cuerpo lúteo, que producirá progesterona para adecuar el endometrio para la gestación. Parte de esta progesterona se transforma en andrógenos y en estrógenos (pico en la fase secretora). En los casos en los que no se produce fecundación, se produce la luteólisis y la menstruación, produciéndose poco antes de esto un nuevo aumento de la FSH que produce la selección de una nueva cohorte folicular. El ciclo comienza con el primer día de sangrado menstrual. A partir de entonces la GnRH es liberada de manera pulsátil desde el hipotálamo y llega a la hipófisis para estimular la secreción de FSH, que llega al ovario, donde estimula el crecimiento folicular produciendo en su capa granulosa la conversión de andrógenos en estradiol. Éste llega al endometrio donde estimula su crecimiento e inhibe junto con la inhibina a la FSH. Con la disminución de la FSH se produce la selección del folículo dominante y la atresia del resto de folículos. El folículo dominante produce estrógenos elevándose sus niveles sistémicos, lo que dará lugar al pico de FSH, y posteriormente a un pico de LH que dará lugar a la ovulación el día 14 del ciclo. Las hemorragias vaginales anormales, frecuentes en el primer año tras la menarquia, son debidas a ciclos anovulatorios (MIR). El primer signo de desarrollo puberal en las niñas es la telarquia (MIR). 67 Tema 19 Amenorreas y trastornos de la diferenciación sexual Autores: Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Pilar Carrillo Torres, H. Clinic (Barcelona). 19.2. Amenorreas secundarias Enfoque MIR De las amenorreas, quédate con el algoritmo diagnóstico de las amenorreas secundarias. El tema de los trastornos de la diferenciación sexual es muy poco preguntado en el MIR. Lo hemos incluido porque en el MIR 2004 y 2008 han preguntado el síndrome de Klinefelter. Estudia básicamente las generalidades de cada síndrome y el diagnóstico (hormonas y cariotipo). Falta de menstruación durante al menos 6 meses en una mujer que previamente había tenido la regla. La causa más frecuente de amenorrea secundaria es la gestación. Otras causas son: • De origen uterino: síndrome de Asherman (sinequias entre las hojas endometriales, normalmente causadas por legrados de repetición). • Insuficiencia ovárica, fallo ovárico precoz o menopausia precoz. 19.1. Amenorrea primaria • Tumores ováricos. • Hiperprolactinemia: de causa orgánica (prolactinomas), o no tumoral. Se define como la ausencia de menstruación cuando la mujer ha cumplido los 16 años sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios, o a los 18 si ya tiene desarrollados los caracteres sexuales secundarios. • Fármacos (después de la supresión de anticonceptivos hormonales). La causa más frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal (y entre ellas, el síndrome de Turner); le siguen las alteraciones mullerianas e himenales, y en tercer lugar el síndrome de Morris. • De origen suprarrenal (síndrome de Cushing) o tiroideo (hipo o hipertiroidismo). • Amenorrea psíquica (anorexia nerviosa, ansiedad, depresión). • Anovulación: sobre todo producida por el síndrome de ovario poliquístico. Es la causa más frecuente de amenorrea secundaria tras la gestación. Anomalías del aparato genital • Disgenesia gonadal: no se observan elementos germinales en las gónadas, siendo los ovarios dos cintillas fibrosas. Por ejemplo: síndrome de Turner, síndrome de Swyer, disgenesia gonadal mixta. Algoritmo diagnóstico (MIR 18, 91; MIR 18, 98; MIR) • Síndrome de Rokitansky: alteración en la permeabilización de los conductos de Müller. Prueba de embarazo • Himen imperforado: se produce acúmulo menstrual que puede producir dolor. El tratamiento es quirúrgico mediante apertura del himen. Negativa Determinación de TSH y prolactina • Pseudohermafroditismo masculino (síndrome de Morris) y femenino (ver tema 19.3. Trastornos de la diferenciación sexual). Positiva Gestación (o coriocarcicoma) Alterados Pensar en hipotiroidismo, hiperprolactinemias... se debe tratar la etiología Regla Anovulación (SOP) No regla Alteración genital: Útero: Sd. Asherman, estenosis cérvix, vagina Elevadas Alteración ovárica Normales Test de progesterona No regla Anomalías centrales Estrógenos/progesterona • Hipogonadismo hipogonadotropo. Regla • Lesiones hipotalamohipofisarias: tumores, traumatismos. Medir niveles de FSH y LH • Pubertad retrasada. Bajas • Síndrome de Kallman: trastorno autosómico dominante que se debe a la ausencia de migración de las neuronas productoras de GnRH del hipotálamo y de los axones del bulbo olfatorio por lo que cursa con anosmia e infantilismo. Las gonadotropinas están disminuidas (MIR). Elevación FSH Alteraciones hipotalámicas (estrés, tumores) No elevación FSH Alteraciones hipofisarias (adenomas...) Test de GnRH Figura 1. Algoritmo diagnóstico de las amenorreas secundarias. • Amenorrea psíquica: anorexia nerviosa, estrés, ejercicio, desnutrición. 68 Tema 19 · Amenorreas y trastornos de la diferenciación sexual 19.3. Trastornos de la diferenciación sexual • Tratamiento: extirpación de gónadas y estructuras opuestas al fenotipo elegido. El testículo fetal secreta la sustancia inhibidora de las estructuras müllerianas, que suprime el desarrollo de éstas (trompas de Falopio, útero y parte superior de vagina), y testosterona, que estimula el desarrollo de estructuras wolffianas (epidídimo, conductos deferentes y vesículas seminales). Alteraciones del sexo gonadal o disgenesias gonadales En esta alteración no se observan elementos germinales en las gónadas, siendo los ovarios dos cintillas fibrosas. Los genitales externos son femeninos pero infantiles. Los niveles de gonadotropinas son elevados porque no se produce el feedback negativo de los estrógenos, que son bajos. Existen varios cuadros: el síndrome de Turner (ver tema 19.3. Trastornos de la diferenciación sexual / Alteraciones del sexo cromosómico), la disgenesia gonadal pura y la disgenesia gonadal mixta. La dihidrotestosterona (DHT), formada a nivel intracelular a partir de la testosterona mediante la 5-α-reductasa (MIR), induce la formación de uretra masculina, pene y escroto. En ausencia de testosterona, el aparato genital se desarrolla hacia genitales femeninos. El sexo fenotípico está casi completado al final del primer trimestre; al final del embarazo se forman los folículos ováricos y descienden los testículos. Disgenesia gonadal pura o síndrome de Swyer (MIR) Alteraciones del sexo cromosómico El cariotipo característico es 46XY (aunque también se ha descrito en 46XX). Existe cromosoma Y pero no se expresa, por lo que en ausencia de producción de testosterona tiene lugar el desarrollo femenino, funcionando como un 45X0 pero sin malformaciones ni talla baja. Síndrome de Klinefelter Es la anomalía más frecuente de la diferenciación sexual. Afecta a varones. Se caracteriza por un cariotipo 47XXY (MIR 19, 30) o en mosaico 46XY/47XXY. • Clínica: el fenotipo es femenino con genitales externos femeninos e infantiles y útero y trompas hipoplásicas. Los ovarios se han sustituido por estrías gonadales o cintillas fibrosas bilaterales. Se asocian a cánceres de ovario siendo el más frecuente (20%) el gonadoblastoma. Escasas anomalías somáticas. • Clínica: hábito eunucoide (talla alta (MIR), segmento pubis-suelo mayor que pubis-vértex), testes pequeños y duros (hialinizados y con azospermia), ginecomastia. Asocian alteraciones tiroideas y diabetes mellitus, y presentan mayor riesgo de cáncer de mama. • Tratamiento: extirpación de estrías si 46XY (predisposición a los tumores gonadales). Sustitución hormonal como en el síndrome de Turner. • Diagnóstico: testosterona disminuida, y gonadotropinas elevadas (hipogonadismo hipergonadotropo) (MIR 15, 233). Confirmación: cariotipo (MIR). Disgenesia gonadal mixta • Tratamiento: testosterona. Cirugía si ginecomastia. El cariotipo más común es 45X0-46XY (MIR). Poseen fenotipo femenino con gónada rudimentaria a un lado y testículo al otro. En ocasiones los genitales están parcialmente masculinizados. Síndrome de Turner (MIR 11, 170) Presentan también talla baja. Es la causa más frecuente de amenorrea primaria. Afecta a mujeres. El cariotipo es 45XO o mosaicos (46XX/45XO) (MIR 17, 46). El síndrome de Noonan consta de las mismas alteraciones fenotípicas con gónadas y cariotipo normales. Alteraciones del sexo fenotípico • Clínica: amenorrea primaria, ausencia de desarrollo puberal (genitales externos normales pero infantiles, falta de desarrollo mamario), trompas y útero presentes pero hipoplásicos y sustitución de los ovarios por estrías gonadales o cintillas fibrosas bilaterales (estructuras indiferenciadas). Pseudohermafroditismo femenino (PHF) Virilización de un feto XX en grado variable. Entre sus causas se encuentran: • Hiperplasia suprarrenal congénita (síndrome adrenogenital): cariotipo femenino normal, pero asocia deficiencia de 21-hidroxilasa (causa más frecuente de PHF y de genitales externos ambiguos al nacimiento, puede comprometer la vida del RN por déficit de aldosterona y cortisol), 11-betahidroxilasa, 17-hidroxilasa (cursan con HTA) (MIR) o 3-betahidroxiesteroide deshidrogenasa (que produce virilización en la mujer y ausencia de virilización en el hombre). Otras manifestaciones incluyen talla corta (MIR 17, 179), linfedema en manos y pies, cuello alado (pterigium colli), implantación baja del cabello, cubitus valgus, acortamiento del 4.º metacarpiano. Asocian coartación de aorta, malformaciones renales, diabetes mellitus e hipotiroidismo. • Diagnóstico: estradiol bajo, FSH y LH elevadas. Confirmación: cariotipo. • Síndrome de Mayer-Rokitansky (MIR 14, 188): segunda causa de amenorrea primaria, después del síndrome de Turner. Hay una ausencia de desarrollo de estructuras müllerianas, con alteración en la permeabilización de los conductos de Müller. El cariotipo es femenino normal (46XX). El fenotipo es femenino y normal. Se caracteriza por una agenesia parcial o total de la vagina, con útero rudimentario y ovarios normales. Asocia malformaciones renales o urinarias. • Tratamiento: estrógenos sustitutivos en la edad puberal y luego asociados a progestágenos. Se puede utilizar GH para mejorar la talla final. Hermafroditismo verdadero Caracterizado por la presencia, en un mismo individuo, de testículo y ovario, o de ovotestes. Cariotipo variable. Genitales ambiguos variables. 69 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia • Tumores virilizantes de ovario o de suprarrenal maternos. resistencia a la acción de la testosterona, por alteración en la proteína receptora citoplásmica de la dehidrotestosterona, lo que hace que no actúen los andrógenos y tengan un fenotipo femenino. El cariotipo es masculino (46XY) pero hay ausencia de genitales internos masculinos o femeninos, salvo los testículos, que no descienden (se pueden encontrar en el abdomen o en cualquier punto del trayecto de descenso: “hernia inguinal”) y deben extirparse por el riesgo de degeneración a disgerminoma. • Administración a la gestante de andrógenos o gestágenos androgénicos. Pseudohermafroditismo masculino (PHM) Feminización de un feto XY en grado variable. Entre sus causas se encuentran: Desarrollo puberal femenino normal, pero amenorrea primaria (es la tercera causa de amenorrea primaria); la vagina es corta terminando en fondo de saco y falta de vello axilar y pubiano. • Hiperplasia suprarrenal congénita: deficiencias de 20-22-desmolasa, 3-betahidroxiesteroidedeshidrogenasa y 17-alfa-hidroxilasa. • Defectos enzimáticos de la síntesis de testosterona: 17,20-desmolasa y 17-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa. • Síndrome de Reifenstein o resistencia androgénica incompleta: se produce por una mutación en el receptor de andrógenos. Presentan desarrollo incompleto de genitales externos con mama femenina, pero su comportamiento es masculino. • Deficiencia de 5-α-reductasa: presencia de testosterona que no se metaboliza a DHT. Desarrollo de estructuras wolffianas, por la testosterona fetal, con ausencia de las müllerianas. Hábito corporal femenino. • Síndrome de Swyer o disgenesia testicular pura: gónadas indiferenciadas que no segregan testosterona, con fenotipo femenino, ausencia de desarrollo mamario y amenorrea primaria en la pubertad. • Síndrome de Morris o resistencia androgénica completa o síndrome de feminización testicular (MIR 14, 233): causa más frecuente de PHM. Los pacientes presentan 70 Tema 20 Síndrome de ovario poliquístico (SOP) Autores: Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Pilar Carrillo Torres, H. Clinic (Barcelona). Concepto Resistencia periférica a insulina Es un estado de anovulación crónica asociado a una esteroidogénesis anormal y a una secreción inadecuada de gonadotropinas con un aumento de la sensibilidad hipofisaria a los pulsos de GnRH. Se denomina también Síndrome de Stein-Leventhal. Aumento de la insulinemia Tras la gestación, es la forma más frecuente de amenorrea secundaria. Su etiología es desconocida aunque se postulan varias teorías patogénicas: • La disfunción hipotalámica permite la liberación de pulsos rápidos de GnRH produciéndose secundariamente un aumento de LH que estimula a las células de la teca (hiperplasia tecal) y consecuentemente un aumento excesivo de andrógenos ováricos y también suprarrenales, siendo parte convertidos a estrona en la grasa periférica. La FSH se encuentra disminuida y no se produce un adecuado crecimiento folicular. • Las teorías más recientes indican que existe una insulinorresistencia primaria en las mujeres afectas de SOP, y que es ésta la causante de la anovulación, el hiperandrogenismo (la insulina estimula a la aromatasa de la granulosa que convierte los andrógenos en estrógenos) y el resto del espectro clínico del SOP (MIR). Hipófisis (aumento de frecuencia de los pulsos de GnRH) Disminución de la producción de proteína transportadora de andrógenos Inhibición de crecimiento de los folículos Aumento de LH Aumento de biodisponibilidad de andrógenos Disminución de aromatización de estrógenos en la teca con aumento andrógenos Diagnóstico (MIR 17, 164) • Clínico: no existe ningún síntoma o signo constante ni patognomónico. Macroscópicamente se ven ovarios grandes, nacarados con una superficie lisa debido a la ausencia de ovulaciones. • Hormonal (MIR 11, 166; MIR): aumento de la relación LH/ FSH >2,5 debido al aumento de la LH y a una disminución de la FSH. Se produce un aumento de la relación andrógenos/ estrógenos ya que, aunque los estrógenos aumenten, principalmente la estrona por la conversión en grasa periférica, es mayor el incremento de andrógenos. Microscópicamente lo más característico es la hiperplasia de la teca interna, también se observa un engrosamiento de la albugínea, folículos atrésicos subcapsulares, ausencia de cuerpo lúteo y aumento de la zona medular ovárica. También se produce una hipersecreción de prolactina y de inhibina (estimulada por los andrógenos de la teca), que inhibe la secreción de FSH. (Ver figura 1) Clínica (MIR 13, 150; MIR) • Amenorrea • Menstruación irregular (oligomenorrea) • Hirsutismo clínico • Alopecia • Acné • Obesidad Ovario Figura 1. Etiopatogenia del SOP. Anatomía patológica CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS “MENORES” Hígado La progesterona está ausente en la segunda fase del ciclo, por lo que no se produce aumento de la temperatura en la segunda fase del ciclo (curva de temperatura monofásica). El aumento de la resistencia a la insulina que hace que las pacientes tengan grandes probabilidades de padecer el síndrome X: hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia (riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) (MIR). CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS “MAYORES” • Esterilidad (75%) por anovulación (curva de temperatura monofásica) (manifestación más frecuente de SOP) • Aumento de CA endometrio • Dudoso aumento de CA mama • Enfermedad cardiovascular por dislipemia • Diabetes mellitus tipo 2 • Ecográfico: aumento del tamaño ovárico con 10 o más folículos de tamaño inferior a 10 mm, subcorticales y con un estroma hiperecogénico en uno o ambos ovarios. (Ver figura 2 en la página siguiente) • Laparoscópico: nos permite una visión directa y la posibilidad de toma de biopsias para anatomía patológica. Tabla 1. Clínica del SOP. 71 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia A • Hirsutismo: anticonceptivos orales que producen una disminución de los esteroides ováricos y suprarrenales. En ocasiones se asocian a antiandrógenos como el acetato de ciproterona (antiandrógeno que bloquea la secreción ovárica de andrógenos e inhibe su acción periférica por bloqueo de la 5-alfa-reductasa y de la unión al receptor). Menos frecuentemente se utilizan flutamida o espironolactona. B Figura 2. SOP visto por ecografía. • Acné: para el tratamiento del acné pueden utilizarse anticonceptivos combinados cuyo gestágeno tenga acción antiandrogénica, tales como el norgestimato (MIR 19, 164), el dienogest o la drospirenona. • Anatomía patológica: da el diagnóstico de certeza. Ovarios grandes, polimicroquísticos, nacarados, con hiperplasia de la teca interna (MIR). • Esterilidad. - Inducción de la ovulación: clomifeno es el tratamiento de primera elección. Es un agonista estrogénico que produce aumento de la FSH, puesto que se une por periodos prolongados a los receptores estrogénicos del hipotálamo, con lo que aumenta la secreción de GnRH. Para diagnosticarlo se deben cumplir 2 de los siguientes 3 criterios (MIR): 1. Alteraciones menstruales: típicamente oligomenorrea con menorragia en relación a la anovulación/oligoovulación. - Gonadotropinas (FSH): se utiliza de segunda elección. Contrarresta del déficit de FSH endógena. 2. Imagen ecográfica de ovario poliquístico. 3. Evidencia de hiperandrogenismo: clínico (hirsutismo, acné o calvicie de patrón masculino) o bioquímico (elevación de andrógenos séricos). - Cirugía: de tercera elección, si falla el tratamiento médico. Destrucción parcial del ovario con láser o coagulador por vía laparoscópica o resección en cuña del ovario. Nunca se debe realizar ovariectomía. Tratamiento • Si se asocia a: - Hiperprolactinemia: bromocriptina o cabergolina. • Dieta: la pérdida de peso es la primera medida en mujeres obesas, con ello podemos normalizar la ovulación (MIR 10, 159). - Resistencia a la insulina: ejercicio, dieta y metformina. - Hipercorticalismo suprarrenal: dexametasona. • Metformina: es un antidiabético oral perteneciente al grupo de las biguanidas que aumenta la captación de glucosa en tejidos periféricos y por tanto disminuye la insulinorresistencia, que es la alteración principal en la patogenia del SOP. 72 Tema 21 Control de la fertilidad Autores: Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). 21.2. Métodos artificiales Clasificación de los métodos contraceptivos: • Métodos naturales. Métodos barrera • Métodos artificiales. - De barrera. Son de elección en adolescentes con relaciones esporádicas y en cardiópatas inestables. Son baratos y protegen frente a las enfermedades de transmisión sexual. - Dispositivos intrauterinos. - Anticonceptivos orales. Tipos El Índice de Pearl (IP) se calcula mediante el cociente entre número de fallos y número de ciclos de exposición. Valora la eficacia: a mayor IP menor eficacia. • Preservativo: es el método de elección en el varón joven (MIR). • Diafragma: se debe asociar una crema espermicida. Está indicado en mujeres que no toleran la píldora, cuando no se aconseja la utilización de DIU. No debe usarse en el posparto inmediato ni si existen anomalías morfológicas. El orden de eficacia es: 1. Esterilización quirúrgica. 2. Anticonceptivos orales combinados. 3. DIU. • Espermicidas: destruye los espermatozoides y produce un bloqueo mecánico del cuello. 4. Métodos barrera. • Esponjas. 5. Esponja. Métodos quirúrgicos 6. Métodos naturales. 7. Coito interrumpido. Son el método anticonceptivo más eficaz, tanto la vasectomía en el varón (oclusión de los conductos deferentes que evita la eyaculación de espermatozoides) como la ligadura tubárica en la mujer (interrupción de la continuidad de la luz de la trompa por sección y ligadura de la misma). Normalmente la ligadura se lleva a cabo por laparoscopia salvo la ligadura intracesárea. (MIR) 21.1. Métodos naturales Se basan en identificar el periodo fértil del ciclo menstrual evitando relaciones sexuales durante dicho periodo. El periodo fértil va desde los 6 días previos a la ovulación hasta 24 horas después de la misma. En los últimos años han surgido dispositivos de ligadura tubárica que se implantan por vía histeroscópica; no requieren cirugía, y por tanto se pueden utilizar en mujeres con alto riesgo quirúrgico. Entre ellos destacan el Essure®, irreversible e igual de eficaz que la ligadura tubárica bilateral (contiene metales y está contraindicado en alérgicas a metales y a contrastes yodados), y el Adiana® (que no contiene metales). Tipos • Método Ogino: se calcula el periodo fértil y se interrumpen las relaciones sexuales en esos días. • Método de la temperatura basal: se produce una elevación en la segunda fase debido a la progesterona. • Método de Billings: consiste en observar las características del moco que en el periodo periovulatorio es filante y transparente. • Lactancia materna: los niveles elevados de prolactina suprimen el eje hipotalamohipofisario, pero debido a que los niveles de prolactina son variables la amenorrea es imprevisible. • Coito interrumpido: poco seguro por la expulsión de esperma en pequeñas cantidades previa a la eyaculación. Como efectos secundarios puede producir congestión pélvica y dispareunia. Figura 1. Ligadura tubárica en el momento de la cesárea. 73 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Dispositivos intrauterinos Pueden ser inertes o activos (contienen cobre o gestágenos). Útero Mecanismo de acción Produce una reacción inflamatoria aséptica a cuerpo extraño que condiciona un efecto espermicida y antiimplantatorio (MIR). Provoca una alteración de la respuesta inmunitaria sistémica con un aumento de Ig M, A, G. Vagina El DIU liberador de levonorgestrel (Mirena® o Jaydess®) espesa el moco cervical y atrofia la mucosa endometrial. Es el único DIU diseñado para nulíparas. Se puede utilizar como tratamiento de las hemorragias uterinas disfuncionales por hiperplasia endometrial precisamente porque disminuyen el espesor endometrial. También se puede utilizar en endometriosis. Figura 2. DIU en forma de T. Mecanismo de acción • Inhiben la ovulación por alteración de la secreción normal de gonadotropinas. El componente gestagénico suprime la secreción de LH y el estrogénico inhibe la hormona foliculoestimulante (FSH). No se produce el pico endógeno capaz de desencadenar la ovulación. Contraindicaciones • Absolutas: antecedentes de EPI, infección genital activa, embarazo confirmado o sospechado, neoplasia uterina o cervical, metrorragia, alteraciones de la coagulación (MIR). • Disminuyen la liberación de GnRH hipotalámica mediante un mecanismo de feedback negativo. • Relativas: nuliparidad, riesgo de enfermedades de transmisión sexual (promiscuidad sexual), enfermedad de Wilson (dispositivos de cobre), inmunosupresión, diabetes, antecedentes de embarazo ectópico, endometriosis. • Modifican la estructura endometrial dificultando la implantación. • Alteran la función y motilidad de la trompa dificultándose la implantación. Inserción • Alteran la calidad y cantidad de moco cervical impidiendo la capacitación espermática. El mejor momento es durante la menstruación ya que el orificio cervical está abierto. Después de un aborto se coloca tras la primera regla y tras la segunda menstruación después de un parto. Cuando una mujer con DIU se queda embarazada se debe retirar siempre que los hilos estén visibles. Si no se extrae se realiza una ecografía para localizar el DIU y la gestación y se debe tener en cuenta cualquier signo de sepsis o de amenaza de aborto. Si no se localiza en el paritorio se realizará una Rx para descartar su migración. Tipos de preparados • Combinados: es el método más utilizado y combina un gestágeno (levo-norgestrel, acetato de ciproterona, y los de última generación, gestodeno o desogestrel, que no son androgénicos) con un estrógeno sintético (etinilestradiol). Se pueden administrar en forma de píldora, anillo vaginal o parche transdérmico. Se toman durante 21 días apareciendo la hemorragia por deprivación en la semana de descanso. Existen diferentes formas de combinación en función de la cantidad de estrógenos: Con el DIU la frecuencia relativa de embarazos ectópicos está aumentada debido a que previene mejor el embarazo normal que el ectópico. - Combinados de alta dosis. Recuerda... - Combinados de baja dosis. El germen que se relaciona con enfermedad inflamatoria pélvica y DIU es al Actynomices israeli. - Combinados de muy baja dosis. - Combinados de tercera generación sin efecto androgénico. • Gestágenos solos: se denominan también minipíldora y se utilizan con la finalidad de evitar los efectos secundarios debidos al componente estrogénico. Son útiles en el puerperio inmediato al no interferir en la lactancia materna y cuando existe contraindicación para el empleo de estrógenos. También existe el implante subcutáneo, el cual se coloca y se retira con una pequeña incisión mediante anestesia local y tiene una duración de su efecto entre 3 y 5 años. El DIU favorece la EPI; si se diagnostica una EPI en una mujer con DIU, no es obligatorio extraerlo, pero si se hace debe hacerse bajo cobertura antibiótica, hacer cultivos y dar tratamiento antibiótico empírico. (Ver figura 2) Anticonceptivos Hormonales (AH) • Inyección mensual: consiste en la inyección depot de estrógenos y progestágenos. Se administra el 8.º día del ciclo y su efecto dura 25 días pero acorta los ciclos y prolonga los sangrados. Son el método más eficaz tras la esterilización pero no protegen de las enfermedades de transmisión sexual. • Inyección cada 3-6 meses: consiste en administrar acetato de medroxiprogesterona comenzando los 5 primeros días del ciclo 74 Tema 21 · Control de la fertilidad - Cérvix: parecen ser un factor de riesgo para la displasia y cáncer de cérvix (MIR). o inmediatamente posparto o postaborto durante 3-6 meses. Tiene el inconveniente de modificar mucho el ciclo menstrual. • Efectos adversos leves: cefalea, náuseas y vómitos, aumento de peso, mastalgia, colelitiasis, hiperpigmentación, depresión, disminución de la libido y de capacidad de orgasmo (sobre todo con el desorgestrel) y spotting e hipermenorrea. Son la causa de abandono de tratamiento. Cambios metabólicos inducidos por los AH • Metabolismo hidrocarbonado: los preparados combinados con dosis elevadas modifican la tolerancia a la glucosa, elevan la insulina plasmática e incrementan la resistencia a la insulina. El efecto depende del progestágeno, sobre todo de su efecto androgénico. Los preparados combinados con dosis bajas no producen cambios, por lo que son un buen método de control de fertilidad en diabéticas en ausencia de vasculopatía y buen control glucémico. La dismenorrea suele ceder con la administración de anticonceptivos orales (MIR). Contraindicaciones (MIR) • Absolutas. • Lípidos: el etinilestradiol actúa incrementando la HDL, la apoproteína A1, las VLDL y secundariamente los triglicéridos y disminuye los niveles plasmáticos de LDL y la actividad de las proteinlipasas. Globalmente se consideran antiaterogénicos y cardioprotectores. Los gestágenos tienen una acción opuesta; disminuyen las HDL, las VLDL y aumentan las LDL; son por lo tanto aterogénicos. - Tumores hormonodependientes (cáncer de mama, endometrio, de células claras o endometrioide de ovario, melanoma, tumores hepáticos). - Hipertrigliceridemia severa (mayor de 1000 mg/dl). - Diabetes mellitus con vasculopatía asociada y/o neuropatía (MIR). El gestodeno, desogestrel y el acetato de ciproterona por su menor potencia androgénica tienen menor efecto aterogénico. - Trastornos tromboembólicos (actuales o pasados) (MIR). • Proteínas: aumentan las inmunoglobulinas, proteínas transportadoras, transferrina, fibrinógeno y la ceruloplasmina. Disminuye la albúmina, renina y haptoglobina. - Trombofilia familiar diagnosticada. - Trombofilia adquirida: inmovilización prolongada, cirugía abdominal o traumatológica, anticuerpo antifosfolípido. • Sistema de la coagulación: el etinilestradiol produce un aumento dosis dependiente de los factores V, VII, VIII, IX y X, de la agregabilidad plaquetaria y de la viscosidad plasmática y una reducción de la antitrombina III, creando un estado de hipercoagulabilidad. También ocasionan un incremento de sustancias fibrinolíticas que conducen a un equilibrio dinámico del sistema hemostático. Debido al aumento del riesgo tromboembólico se deben suspender un mes antes de una intervención quirúrgica. - Ictus cerebral o cardiopatía grave. - Tabaquismo en mujeres mayores de 35 años. - Embarazo confirmado o sospechado. - Hemorragia genital no diagnosticada. - Hepatopatía activa. - Hipertensión arterial no controlada. - Trastornos de la función hepática severa (colestasis intrahepática, adenoma hepático, porfiria aguda intermitente, antecedentes de ictericia durante la gestación). Efectos secundarios perjudiciales de los AH • Efectos cardiovasculares: son poco importantes con las dosis actuales. Se potencia el riesgo si las mujeres son fumadoras, HTA, diabéticas, tienen edad superior a 35 años o hiperlipoproteinemia. - Anemia de células falciformes o talasemia. • Relativas: dislipemias, varices severas, litiasis biliar, asma, depresión, epilepsia, toma de medicación que interfiera con los anticonceptivos (rifampicina, carbamacepina, barbitúricos). Sobre la presión arterial los estrógenos producen un efecto beneficioso en la pared arterial favoreciendo la vasodilatación y disminuyendo el depósito de placas de ateroma, los progestágenos tienen un efecto contrario. La TA puede elevarse los primeros meses por acción de los gestágenos pero desciende a cifras normales a los 3-6 meses de la suspensión. Antes de iniciar la toma de AO se debe realizar una buena historia clínica y una exploración física que incluya una exploración mamaria, peso, tensión arterial y citología. Anualmente deben someterse a una exploración ginecológica con citología, exploración mamaria, control de tensión arterial y analítica que incluya glucemia, perfil hepático y lipídico (MIR). El tabaco y los anticonceptivos orales actúan sinérgicamente incrementando el riesgo de cardiopatía isquémica. • Tumores (MIR 10, 160). Efectos beneficiosos - Mama: los gestágenos protegen frente a enfermedades benignas de mama; no existe evidencia de que los anticonceptivos orales a las dosis actuales favorezcan el cáncer de mama (MIR). • Disminuyen el riesgo de cáncer de ovario de estirpe epitelial y endometrio. • Disminuyen los embarazos ectópicos y el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica. - Endometrio: disminuye en un 50% el riesgo de adenocarcinoma de endometrio. • Reducen la incidencia de quistes de ovario y patología mamaria benigna. - Ovario: disminuyen la incidencia de cáncer epitelial de ovario. • Controlan el ciclo menstrual disminuyendo el riesgo de anemias ferropénicas. - Hepáticos: aumentan el riesgo de adenomas hepáticos. 75 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia • Disminuye la dismenorrea y la mastalgia. Levonorgestrel • Disminuyen el riesgo de contraer alguna ETS, sobre todo la gonococia. Actualmente es de elección. Se administra 0,75 miligramos de levonorgestrel un comprimido cada 12 horas durante 1 día o dos comprimidos juntos. Es eficaz si se administra en las primeras 72 horas produciendo como efecto secundario principal las náuseas. • Controlan la osteoporosis y mejoran la artritis reumatoide. Anticoncepción poscoital DIU poscoital Método de Yuzpe Es muy eficaz utilizado 3-5 días tras el coito. Consiste en la administración de altas dosis de estroprogestágenos (50 microgramos de EE + 250 microgramos de levonorgestrel) dentro de las 48-72 horas siguientes al coito. Se administran dos comprimidos/12 horas durante 48 horas. Este método está en desuso porque asocia efectos secundarios como vómitos abundantes. Mifepristona (RU-486) Antiprogestágeno que tiene una eficacia cercana a 100%. Se utiliza en interrupciones voluntarias de embarazo. No está comercializado en España. 76 Tema 22 Esterilidad Autores: Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). La esterilidad se produce en, aproximadamente, el 10-15% de las parejas, siendo el 40% de origen femenino, el 40% masculino y el 20% mixtas. • Anamnesis y exploración: historia clínica general, ginecológica y sexual de la pareja; citologías seriadas y estudio analítico con hemograma, bioquímica, velocidad de sedimentación, grupo, Rh, orina y serología. La esterilidad primaria es la ausencia de fertilidad desde el inicio de las relaciones sexuales y la secundaria es aquella en la que ha existido embarazo previo con hijo vivo y no se consigue nuevo embarazo tras 2-3 años de búsqueda. • Seminograma: se estudia el volumen, viscosidad, número, movilidad y morfología de los espermatozoides. Un parámetro muy importante es el REM (recuento de espermatozoides móviles): consiste en una “depuración” tanto de los fluidos seminales como de los espermatozoides peor preparados a partir de la muestra original, obteniendo así una selección de los mejores espermatozoides. La cifra del REM condiciona, entre otros parámetros, la técnica de reproducción asistida que se realizará. Cifras bajas en el REM desaconsejan la inseminación artificial. Se denomina infertilidad a la consecución de gestaciones pero sin fetos viables. Causas de esterilidad Masculinas El factor masculino está aumentando en los últimos años; entre las causas más frecuentes está el varicocele, criptorquidia, azoospermia, insuficiencia testicular y esterilidad de origen idiopático. • Valoración de la ovulación: determinación de LH, FSH y estrógenos a mitad de ciclo y niveles de progesterona en la fase lútea para ver si se ha producido ovulación. • Ecografía transvaginal: para visualizar ovarios, útero y posibles alteraciones morfológicas, SOP. Mixtas o de origen desconocido Son el 20% de los casos; idiopáticas o por reacción inmunológica al semen. • Histerosalpingografía (HSG): valora la permeabilidad tubárica y la morfología de la cavidad uterina. Femeninas Se pueden realizar otra serie de pruebas según la sospecha diagnóstica. Podemos distinguir varias causas: • Tubáricas o peritoneales (35-40%: las más frecuentes): endometriosis, infecciones (TBC, EPI), procesos que produzcan adherencias tubáricas, alteraciones en su motilidad u obstrucción. • Test poscoital o de Hunter: se realiza en parejas jóvenes y con historia corta de esterilidad. Se realiza a las 4 horas del coito, en la fase folicular tardía, para descartar incompatibilidad entre el moco y los espermatozoides. • Ováricas: insuficiencia del cuerpo lúteo, síndrome de ovario poliquístico, endometriosis, anomalías congénitas. • Laparoscopia: se realiza cuando existen alteraciones en la HSG, esterilidad idiopática, o como diagnóstico y tratamiento de endometriosis o adherencias. • Uterinas: anomalías congénitas (útero doble, unicorne), alteraciones endometriales o de la estructura miometrial, síndrome de Asherman (sinequias poslegrado). • Biopsia endometrial: se debe realizar premenstrualmente. Actualmente en desuso (MIR). • Cervicales: infecciones (Chlamydia), alteraciones anatómicas, alteraciones en el moco cervical. • Idiopáticas. • Histeroscopia: nos permite la visualización de la cavidad uterina. Está indicada cuando existen alteraciones en la histerosalpingografía, antecedentes de abortos de repetición o partos pretérmino o cuando no se evidencia otra causa de esterilidad. Útil para el diagnóstico y tratamiento de alteraciones uterinas. • Inmunológicas: anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos antiespermáticos. • Estudio inmunológico: determinación de anticuerpos antiespermáticos. • Vaginales: poco frecuentes; himen íntegro, agenesia de vagina. • Psicológicas: vaginismo, dispareunia. Tratamiento Estudio de la esterilidad En función de la etiología. Se inicia cuando una pareja lleva 1 año de relaciones sexuales sin protección sin conseguir hijos. En todo estudio de esterilidad se debe realizar: 77 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Inducción de la ovulación Se realiza si la calidad del semen es buena y las trompas son permeables. La inducción se realiza con FSH subcutánea (primera elección) seguida de HCG (imita los efectos de la LH). Inseminación artificial Indicada si impotencia, alteraciones seminales leves o anovulación. Se realiza inseminación artificial con semen de la pareja, y si es no apto se realiza con semen de donante. Las trompas deben estar permeables. Fecundación in vitro (FIV) (MIR 13, 151) Se realiza cuando existe una obstrucción tubárica bilateral (MIR 19, 167; MIR), insuficiente número de espermatozoides para realizar la inseminación artificial, o cuando ésta ha fallado en cuatro ocasiones (MIR). El procedimiento consiste en la estimulación ovárica con gonadotropinas sintéticas, la posterior extracción de ovocitos guiada por ecografía transvaginal, y por último la fecundación en el laboratorio; una vez fecundados, los embriones se transfieren a la cavidad endometrial en un número máximo de tres para evitar gestaciones múltiples (que es la complicación más frecuente). La complicación más grave es el síndrome de hiperestimulación ovárica. Figura 2. Síndrome de hiperestimulación ovárica. La clínica ayuda en el diagnóstico: aumento del perímetro abdominal, dolor, vómitos y ascitis. En casos graves puede producirse oliguria por fracaso renal, distrés respiratorio, y tromboembolismo. Los ovarios ecográficamente se ven llenos de folículos. Suele resolverse en 1-2 semanas. El tratamiento fundamentalmente se realiza con analgésicos, reposo y control de constantes y diuresis. En casos graves: paracentesis evacuadora o laparotomía. • Riesgos (MIR 09, 173; MIR). - Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO): se presenta en el 25% de los casos y es la complicación más grave. El ovario responde de una manera excesiva a la inducción de la ovulación provocando salida de líquido del compartimento intravascular a la cavidad peritoneal. Como también se pierden proteínas, la presión coloidosmótica baja y puede dar como resultado anasarca generalizada al formarse un tercer espacio. - Gestaciones múltiples: es la complicación más frecuente. - Abortos: su riesgo se reduce si se transfieren los embriones 24-48 horas tras la fecundación. - Aumento de la frecuencia de embarazos ectópicos. - Estrés y trastornos psicológicos en la pareja. - Del procedimiento quirúrgico: infecciones, lesión pospunción. Ovario con 5 folículos maduros listos para la aspiración Trompa obstruida Aguja aspirando ovocito Ovocito aspirado Fecundación Embrión Figura 1. Método de fecundación in vitro. 78 Transferencia de embrión al útero Tema 22 · Esterilidad Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) Las técnicas de reproducción asistida no aumentan la tasa de malformaciones ni cromosomopatías salvo la ICSI, puesto que se escoge un espermatozoide de un seminograma patológico. Consiste en inyectar un único espermatozoide dentro del ovocito. Está indicada cuando existe una oligospermia severa, fallo de FIV reiterado o cuando los ovocitos son de mala calidad. Donación de ovocitos Consiste en fertilizar ovocitos donados fuera del organismo. Está indicada en casos de disgenesia gonadal o fallo ovárico de cualquier etiología. 79 Tema 23 Endometriosis Autores: Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Concepto Clínica (MIR 11, 165; MIR) Consiste en la presencia y proliferación endometrial fuera de la localización habitual. • Dolor: presente en casi todas las pacientes, se localiza en la pelvis y se presenta como dismenorrea que no mejora con anovulatorios, y menos típicamente como dispareunia (MIR). El grado de endometriosis no se correlaciona con la severidad del dolor. Epidemiología • Alteraciones menstruales, disuria y disquecia (65%): son frecuentes los ciclos cortos con sangrado abundante. Afecta al 10-25% de las mujeres en edad fértil y es la segunda enfermedad benigna en frecuencia tras el mioma en la mujer fértil. • Esterilidad (40%): es independiente de la extensión de las lesiones. Sus causas son poco conocidas pero se relaciona con ciclos anovulatorios, obstrucción tubárica y alteraciones inmunitarias. Factores de riesgo • Abdominal: distensión abdominal, rectorragias y peritonitis química si se produce la rotura de algún quiste endometriósico. Son la edad fértil y la presencia de ciclos cortos con sangrados abundantes que favorecen el reflujo de sangre a cavidad peritoneal. El tabaco parece tener un efecto protector al disminuir los niveles de estradiol. • También puede producirse un neumotórax catamenial, cefalea y disuria. • Asintomáticos (20%): hallazgo casual durante la cirugía. Etiopatogenia Desconocida. Existen múltiples teorías: • Teoría implantativa: producción de un reflujo endometrial retrógrado en las menstruaciones con implantación y proliferación en el peritoneo. • Teoría metaplásica: se produce tejido endometrial a partir de epitelio celómico ante un estímulo inflamatorio estrogénico. Explica la localización ovárica, tubárica y cervical. • Alteraciones inmunológicas que no permiten la destrucción del tejido endometrial ectópico. • Enfermedad hormonodependiente: mejora durante el embarazo, la menopausia y al inhibir el ciclo menstrual, ya que en estas situaciones no se produce sangrado, y por ello las lesiones y quistes endometriósicos no crecen y disminuye el dolor. Figura 1. Endometrioma. Diagnóstico Localización Se realiza en primer lugar por la clínica y por la exploración ginecológica. La ecografía Doppler permite valorar las características de la pelvis, y aunque no visualizan los pequeños implantes es útil para el seguimiento. La más frecuente es la uterina (adenomiosis) aunque se considera aparte por ser generalmente asintomática. Le sigue en frecuencia la ovárica (MIR) donde se forman quistes rellenos de sangre y con contenido marrón que reciben el nombre de “quistes de chocolate” o endometriomas. Seguidos en frecuencia de localización están los del ligamento ancho posterior, ligamentos uterosacros, ligamento ancho anterior y fondo de saco de Douglas. Actualmente la laparoscopia es la que nos da el diagnóstico de certeza (MIR 16, 161), permite la visualización directa de las lesiones que tienen aspecto de quemadura de pólvora, la realización del estadiaje de la enfermedad, la valoración del resto del aparato genital y la toma de biopsias para el estudio anatomopatológico. El Ca 125 suele estar discretamente elevado. 80 Tema 23 · Endometriosis • Análogos de la GnRH preferentemente subcutáneos: crean ambiente hipoestrogénico. • Danazol: es un derivado androgénico que interfiere con la secreción pulsátil de gonadotropinas y bloquea los receptores hormonales en el ovario. Crea un ambiente hiperandrogénico e hipoestrogénico. • Gestágenos (acetato de medroxiprogesterona): produce alteraciones menstruales como efecto secundario más frecuente. • Anticonceptivos orales, sobre todo los monofásicos. El tratamiento médico se utiliza previamente a la cirugía en casos de endometriosis extensas y agresivas y posquirúrgicamente cuando la resección quirúrgica no ha sido completa. Quirúrgico Figura 2. Aspecto de un quiste endometriósico visto por vía laparoscópica, con el característico contenido achocolatado. La laparoscopia es el tratamiento de elección (MIR 11, 163). Se debe intentar un tratamiento conservador con la finalidad de restaurar la anatomía. Mediante punción-aspiración se drenan los endometriomas, se toman biopsias y citología de líquido peritoneal, y se destruyen los implantes peritoneales. Se utilizan medios de sección y electrocoagulación que son los menos lesivos y más eficaces. Debe evitarse la rotura del quiste para evitar implantes peritoneales posquirúrgicos. Tratamiento Debe ser lo más precoz y conservador posible, pudiéndose mantener un tratamiento expectante en endometriosis mínimas asintomáticas. Cuando no se puede controlar la enfermedad con tratamiento médico o con cirugía conservadora se realiza una histerectomía total con doble anexectomía. Médico Generalmente poco eficaz. Se pretende crear un ambiente hormonal poco favorable para el desarrollo de la enfermedad (la endometriosis necesita un ambiente estrogénico y progestagénico, por ello es raro antes de la pubertad, desaparece tras la menopausia y el embarazo influye favorablemente sobre la endometriosis (MIR 10, 162)). Pueden utilizarse: Hay que tener en cuenta que aunque la endometriosis es una enfermedad benigna existen lesiones atípicas con cierto potencial precanceroso. 81 Tema 24 Metrorragias Autores: María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Tipos de hemorragias uterinas Debe tenerse en cuenta que muchos tumores malignos debutan como hemorragias genitales. La prueba diagnóstica de elección actualmente es la biopsia dirigida con histeroscopia, que ha desplazado al legrado-biopsia fraccionado por su mayor sensibilidad diagnóstica (MIR). Se realiza en mujeres perimenopáusicas para descartar lesiones premalignas o neoplásicas. • Hipermenorrea: pérdida cíclica excesiva en intensidad (>180 ml) pero con una duración normal. • Menorragia: sangrado abundante y de duración superior a 8 días. También se pueden realizar ecografías, citologías, histeroscopias y colposcopias. • Polimenorrea: ciclos menstruales menores de 21 días pero normales en duración e intensidad. Tratamiento • Metrorragia: hemorragias irregulares que se producen con un carácter NO cíclico. • Oligomenorrea: ciclos menstruales largos. La causa más frecuente es el SOP. • La anemia ferropénica debe ser tratada con hierro oral. • Tratamiento de las hemorragias (MIR 18, 233). • Hipomenorrea: pérdida escasa de sangre. - Tratamientos hormonales: estrógenos y/o gestágenos. Si el endometrio es hiperplásico o proliferativo se utilizan gestágenos en la segunda fase del ciclo, o un DIU liberador de levonorgestrel, mientras que si el endometrio es atrófico se utilizan estrógenos (de elección los estrógenos equinos intravenosos si la hemorragia es grave). La combinación de ambos (anticonceptivos orales) se utiliza como tratamiento agudo y como profilaxis secundaria en pacientes sin deseos genésicos. También se utilizan análogos de la GnRH. Causas de hemorragias • Disfuncionales: son debidas a alteraciones endocrinas del ciclo, no existe lesión orgánica responsable. Las hemorragias uterinas disfuncionales que se producen tras la menarquia son debidas a ciclos anovulatorios (MIR). • Orgánicas: tumoraciones benignas y malignas, endometriosis, traumatismos, coagulopatías. - Tratamientos no hormonales: AINE y antifibrinolíticos (ácido tranexámico, ácido épsilon-amino-caproico). - Tratamiento quirúrgico: si falla el tratamiento médico o si la hemorragia es intensa. En mujeres con deseos genésicos se realiza legrado. Se realiza histerectomía en posmenopáusicas, mujeres sin deseos genésicos o si existe hiperplasia endometrial atípica. Como método intermedio se utiliza la ablación endometrial por histeroscopia. Diagnóstico Es fundamental excluir causas orgánicas mediante una buena exploración ginecológica, pruebas de coagulación, función renal y hepática. 82 Tema 25 Infecciones genitales Autores: Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Leire Aparicio Elizalde, H. U. de Cruces (Bilbao). (MIR 15, 160). Además podemos observar la presencia de células clave o “clue cells” (células rellenas de cocobacilos gramnegativos): en una proporción superior al 20% constituyen una categoría diagnóstica. Enfoque MIR En este tema el diagnóstico diferencial entre las vulvovaginitis es importante (ver tabla). De la tuberculosis debéis saber que afecta principalmente a las trompas y que los bacilos llegan por vía hematógena. Recordar también los criterios y el tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria. Tratamiento Administración de clindamicina vía vaginal u oral (300 mg/12 horas/7 días) o metronidazol vaginal u oral (500 mg/12 horas/7 días) (MIR). 25.1. Vulvovaginitis En gestantes se utiliza clindamicina o ampicilina oral 7 días. Se tratan únicamente las pacientes sintomáticas, las gestantes, o las que van a ser sometidas a cirugía o exploraciones invasivas (histeroscopia, cirugía vaginal). Las vulvovaginitis son la causa más frecuente de consulta ginecológica. Es un síndrome clínico común que se diagnostica en más del 25% de las mujeres en las consultas de enfermedades de transmisión sexual. Se caracterizan por inflamación vulvo-vaginal en ocasiones asociada a secreción vaginal, disuria y dispareunia. No es necesario el tratamiento de la pareja salvo recidivas. La flora vaginal normal está constituida por microorganismos aerobios y anaerobios. En ella domina el bacilo de Döderlein, que produce ácido láctico a partir de glucógeno y mantiene el pH ácido de la vagina (pH <4,5). Todo lo que aumente el pH vaginal favorece las vulvovaginitis (hipoestrogenismo, menstruación, lavados vaginales, días periovulatorios, anticonceptivos), así como la gestación, la toma de antibióticos y la diabetes. Es la etiología más frecuente de las vulvovaginitis clínicas, ya que produce sintomatología con mayor frecuencia que la Gadnerella. Está producida por Candida albicans en el 80-90% de las ocasiones. Etiología Clínica El 90% están causadas por los siguientes microorganismos: El prurito intenso que es el síntoma predominante acompañado de leucorrea blancoamarillenta, adherente, grumosa (“como requesón”), con aspecto caseoso. En ocasiones se asocia a dispareunia y disuria. Candidiasis (20-25%) • Gardnerella vaginalis (40-50%). • Candida (20-25%). La sintomatología se exacerba en la semana previa a la menstruación aliviándose cuando ésta aparece. A la exploración se observa un eritema vulvovaginal con la leucorrea característica. La mucosa vaginal está cubierta de placas blanquecinas que se desprenden dejando ulceraciones superficiales. • Trichomonas vaginalis (15-20%). Otras causas son: vaginitis alérgicas, oxiuros en niñas, herpes genital, cuerpos extraños. Gardnerella vaginalis o vaginosis bacteriana (40-50%) Clínica La mayoría son asintomáticas, diagnosticándose en una exploración rutinaria. El síntoma fundamental es una leucorrea blanco grisácea, maloliente y fluida con un típico “olor a pescado en descomposición”. Debido a que no se produce inflamación, no hay prurito, disuria ni dispareunia. Se considera una enfermedad de transmisión sexual. Diagnóstico Es característica la presencia de un pH vaginal por encima de 4,5 (MIR). La prueba de aminas (hidróxido potásico al 10% mezclado con el exudado) produce un fuerte “olor a pescado” Figura 1. Leucorrea candidiásica. 83 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Factores de riesgo para el desarrollo de candidiasis GARDNERELLA • Causas locales: prendas ajustadas, hábitos higiénicos. • Enfermedades: diabetes, situaciones de inmunodepresión (VIH). • Fármacos: antibióticos, estrógenos (anticonceptivos, THS), corticoides. SÍNTOMAS • Gestación. pH VAGINAL Diagnóstico El cultivo es el método más sensible y específico, observándose la presencia de hifas o pseudohifas que son signo de infección activa. El pH vaginal se mantiene normal (pH <4,5) (MIR). TRICHOMONAS Leucorrea Asintomática Prurito intenso abundante con Leucorrea Leucorrea burbujas maloliente blanquecina en Eritema Prurito leve grumos vulvovaginal No inflamación Eritema Cuello con colvulva-vagina vulvovaginal pitis en fresa >4,5 <4,5 DIAGNÓSTICO Cocobacilos Clue cells Olor a aminas Fresco: (“pescado en hifas y esporas descomposición”) con KOH TRATAMIENTO Metronidazol o clindamicina Ampicilina en gestación Tratamiento El tratamiento de elección son compuestos azólicos por vía tópica. El más usado es el cotrimazol, aunque también se emplean el miconazol, fluconazol y ketoconazol. La vía oral (fluconazol) se reserva para candidiasis recurrentes o crónicas, puesto que también actúa contra el reservorio anal, y está contraindicada en el embarazo (MIR). CANDIDA Azoles >4,5 Protozoos en fresco Polimorfonucleares Metronidazol oral o vaginal Tinidazol Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las vulvovaginitis. Tricomoniasis (15-20%) 25.2. Enfermedad pélvica inflamatoria (MIR 18, 97; MIR 09, 172; MIR) Trichomonas es un género de protozoos anaerobios facultativos y móviles (tienen flagelos). Son poco resistentes al medio exterior ya que no forman quistes, motivo por el cual se transmiten únicamente por contacto directo (MIR 11, 209). La enfermedad pélvica inflamatoria es una infección de las trompas, útero y ovarios que se produce por vía ascendente, desde el tracto genital inferior hasta los órganos pélvicos, pudiendo extenderse más allá, causando peritonitis pélvica, peritonitis generalizada, perihepatitis o absceso pélvico. Los varones se comportan como portadores asintomáticos de Trichomonas, que reside en la uretra del varón, desde donde accede con la actividad sexual al tracto genital femenino que es donde produce infección clínica. Generalmente son producidas por gérmenes que se transmiten con las relaciones sexuales. La Chlamydia trachomatis es la causa más frecuente, seguida por Neisseria gonorroheae. El Actinomices israelli se puede aislar en mujeres portadoras de DIU. También se encuentran con relativa frecuencia bacterias anaerobias o facultativas, como Prevotella, Peptostreptococcus, E. coli, H. influenzae y estreptococos de grupo B. Clínica Presencia de leucorrea abundante amarillo-verdosa o amarillogrisácea, maloliente, homogénea, espumosa y con burbujas de aire (MIR). El cérvix presenta hemorragias puntiformes (“aspecto en fresa”) que sangra con facilidad. La tricomoniasis se contagia por vía sexual. Factores favorecedores Diagnóstico • Promiscuidad sexual: las ETS son el mayor factor de riesgo. Mediante examen en fresco, que es seguro y fácil de realizar. Visualiza los protozoos que tienen forma de pera. Se observan abundantes leucocitos. Si no se observan en el examen en fresco se puede realizar un cultivo que es positivo en el 95% de las ocasiones. • DIU: las mujeres portadoras de DIU tienen una mayor incidencia de EPI, sus hilos favorecen el ascenso de gérmenes hasta los órganos pélvicos. • EPI previa. • Manipulación diagnóstica (histerosalpingografía). Tratamiento • Edad joven (15-39 años). El tratamiento de elección es el metronidazol o tinidazol 2g vía oral dosis única. Se debe tratar a la pareja. Durante el primer trimestre de embarazo se usa el cotrimazol, y posteriormente el metronidazol vía vaginal. Factores protectores (Ver tabla 1) Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia debido a que producen un aumento de la viscosidad del moco cervical que dificulta la entrada de gérmenes. La esterilización tubárica (ligadura tubárica) también disminuye el riesgo de EPI. 84 Tema 25 · Infecciones genitales Clínica A B El dolor abdominal bajo, sordo e intenso es el síntoma más frecuente y suele acompañarse de leucorrea. También pueden aparecer síntomas sistémicos como fiebre, náuseas, vómitos, que indican una afectación más grave. Pueden aparecer otros síntomas como disuria secundaria a uretritis y metrorragia debida a endometritis. (Ver figura 2) C Diagnóstico El diagnóstico es clínico: dolor a la movilización cervical y anexial, leucorrea y fiebre. Se requiere la presencia de todos los criterios mayores y al menos 1 menor. La ecografía en una EPI leve no presenta alteraciones, pero puede diagnosticar la presencia de un piosalpinx o de un absceso tuboovárico, que supone un aumento en la gravedad de la enfermedad. Figura 2. Absceso tuboovárico: A. Una histerosalpingografía consigue reactivar una EPI (trompas ya dilatadas por episodios previos). B. En el transcurso de la cirugía se observan trompas dilatadas. C. Pieza quirúrgica. La laparoscopia es el método diagnóstico de seguridad y permite la extracción de muestras, pero sólo está indicada si falla el tratamiento médico o si existe duda diagnóstica. MAYORES Tratamiento • • • • • El tratamiento médico es el de elección, con la finalidad de aliviar el dolor y de conservar la función de las trompas. Se debe intentar un diagnóstico y un tratamiento precoz para reducir las posibles secuelas. Dolor abdominal inferior Dolor a la movilización cervical en la exploración Dolor anexial a la exploración Historia de actividad sexual reciente (2 últimos meses) Ecografía no sugestiva de otra patología MENORES Tratamiento ambulatorio (MIR 13, 154) • • • • Ceftriaxona 1 dosis intramuscular y doxiciclina por vía oral durante 14 días. Está indicada la hospitalización si no hay respuesta en 48 horas. Tratamiento hospitalario En EPI grave (alteración del estado general, absceso tuboovárico, EPI moderada en nuligesta) se utiliza doxiciclina intravenosa y cefoxitina intravenosa, posteriormente se pasa a tratamiento oral con doxiciclina hasta cumplir 14 días. Temperatura >38 ºC Leucocitosis superior a 10.500 VSG elevada Gram de exudado intracervical con diplococos intracelulares sugestivos de gonococo, cultivo positivo para Neisseria gonorrheae o cultivo positivo u observación en el examen directo de C. trachomatis Tabla 2. Criterios de EPI. Recuerda... Si la EPI está asociada a abscesos tuboováricos, a procedimientos diagnósticos intrauterinos, a cirugía pélvica o a DIU se recomienda de elección clindamicina intravenosa más gentamicina debido a que cubre a anaerobios y gramnegativos. Date cuenta que todos los criterios diagnósticos mayores de EPI son clínicos. En el momento en que hay que utilizar algún aparato de medición (aunque sea un termómetro) pasa a ser un criterio menor. El DIU debe retirarse después de instaurar el tratamiento antibiótico, para evitar que la manipulación del DIU favorezca la infección ascendente. Complicaciones (Ver tabla 2) Tratamiento quirúrgico • Agudas: perihepatitis, periapendicitis, ascitis exudativa... Debe ser lo más conservador posible y se reserva para situaciones graves: peritonitis, abscesos tuboováricos rotos, abscesos persistentes, infecciones recidivantes y drenaje de abscesos en fondo de saco de Douglas. • Crónicas: la secuela más frecuente es el dolor pélvico crónico (50%), y la más importante la esterilidad de origen tubárico (25%). La recidiva y reinfección aparecen en el 25% de las pacientes. • Otras complicaciones son el embarazo ectópico y la displasia y neoplasia cervical intraepitelial. 85 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia 25.3. Tuberculosis genital de tórax para ver la afectación pulmonar, pielografía para descartar afectación de vías urinarias (que se produce en el 10% de los casos), ecografía e histerosalpingografía para observar obstrucción de las trompas (presentan una imagen típica en “bolsa de tabaco”). La tuberculosis genital es rara en nuestro medio con una incidencia del 0,14%. El 90% se produce en mujeres entre los 20-40 años y está aumentando su incidencia debido al SIDA y drogodependencias. Es la causa más frecuente de esterilidad y de enfermedad inflamatoria crónica en otros países del mundo. Mediante laparoscopia o laparotomía obtenemos una visión directa que nos confirma el diagnóstico de sospecha ecográfico o de la histerosalpingografía. Está producida más frecuentemente por el bacilo Mycobacterium tuberculosis. Tratamiento El origen primario suele ser pulmonar, posteriormente se disemina por vía hematógena hasta llegar al aparato genital donde afecta en primer lugar a las trompas (MIR) que es el lugar más frecuentemente afectado. A partir de aquí se afecta el resto del aparato genital por propagación directa. Se administra isoniacida (300 mg/día) y rifampicina (10 mg/kg/ día) durante 9 meses asociando los tres primeros meses etambutol (25 mg/kg/día) (MIR). La cirugía se reserva para mujeres con masas pélvicas persistentes, con cultivos persistentemente positivos o con organismos resistentes al tratamiento médico. Clínica Pronóstico La forma más frecuente de presentación es la asintomática, suele ser un hallazgo casual en un estudio de esterilidad. Puede cursar con radiografía de tórax normal. Produce una clínica general de febrícula, astenia, distensión abdominal y adelgazamiento. Localmente puede producir dolor pélvico (35%), alteraciones menstruales, masas anexiales y leucorrea blanco-amarillenta. Si se produce una oclusión de la cavidad uterina secundariamente a una endometritis tuberculosa recibe el nombre de síndrome de Netter. Está aumentado el riesgo de abortos, esterilidad y embarazos ectópicos. 25.4. Bartholinitis Consiste en una infección producida por la flora local vaginal que se produce por una obstrucción del canal excretor de la glándula de Bartholino. Se trata con fluorquinolonas o cefalosporinas junto a metronidazol cuando aún no se ha formado el absceso. Diagnóstico El diagnóstico de sospecha se establece por los antecedentes, esterilidad, salpingitis que no responden a antibióticos convencionales. El estudio bacteriológico y de anatomía patológica es el método más adecuado, se realiza mediante un microlegrado uterino. El estudio de imagen se realiza mediante radiografía Cuando se abscesifica requiere tratamiento quirúrgico mediante drenaje y marsupialización (abocar las paredes del absceso a la piel). Suele recidivar con frecuencia, por lo que el tratamiento definitivo consiste en la exéresis glandular total. 86 Tema 26 Prolapso genital Autores: Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Clínica El sistema de suspensión del aparato genital o fascia endopélvica está compuesto por la pelvis ósea, los ligamentos ancho y redondo, los ligamentos uterosacros y cardinales, el diafragma urogenital (esfínter estriado de la uretra y el ano, músculos isquiocavernosos, bulbocavernosos y transverso del periné), el diafragma pélvico (elevador del ano), la fascia de unión a la pared vaginal, el cuerpo perineal y el esfínter anal externo. El síntoma más frecuente es la sensación de cuerpo extraño en la vulva. También se producen incontinencias urinarias, estreñimiento, dolor hipogástrico y ulceración de la mucosa prolapsada. Diagnóstico Entre los factores predisponentes destacan la edad (en la que al disminuir los niveles estrogénicos se produce una relajación de los ligamentos uterosacros y cardinales), traumatismos del parto, debilidad congénita del sistema de fijación, obesidad y estreñimiento. Mediante anamnesis y exploración. Tratamiento Clasificación Se realiza en pacientes sintomáticas. El tratamiento quirúrgico es el de elección y puede realizarse desde una histerectomía con colporrafia y colposuspensión, hasta una cleisis (cierre vaginal parcial) en mujeres ancianas con mal estado general. Por lo tanto, el tratamiento depende de la edad, el grado y la sintomatología de las pacientes. • Prolapso vaginal (colpocele). - Anterior: descenso de la pared vaginal anterior generalmente asociada al descenso de la vejiga (cistocele). - Posterior: descenso de la pared vaginal posterior generalmente asociada a descenso del recto (rectocele). En aquellas pacientes que además presenten incontinencia urinaria de esfuerzo, esta deberá corregirse con bandas transuretrales libres de tensión. En las pacientes con alto riesgo quirúrgico, se puede colocar un pesario para intentar controlar la clínica. - Enterocele: es el prolapso del fondo de saco de Douglas. Su causa más frecuente es la histerectomía previa. • Prolapso uterino: consiste en el descenso del útero por debajo del nivel que ocupa. Su causa más frecuente es el parto vaginal. - Primer grado: el cuello uterino no llega a la vulva. - Segundo grado: el cuello uterino llega al introito vulvar (MIR). - Tercer grado: el útero sale por fuera del plano vulvar. 87 Tema 27 Enfermedades vulvares y vaginales Autores: María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). 27.1. Distrofias vulvares zonas sospechosas. Se trata con corticoides tópicos 3-6 semanas (hidrocortisona). Las distrofias vulvares o trastornos epiteliales no neoplásicos son lesiones que se producen en la mucosa vulvar y en la piel que originan como principal síntoma un prurito crónico. Distinguimos: 27.2. Neoplasia vulvar intraepitelial Son lesiones del epitelio vulvar caracterizadas por la pérdida de maduración de las células epiteliales, asociada a atipias, mitosis anormales y amontonamiento celular. Tienen un carácter preneoplásico. Existen varios tipos: Liquen escleroatrófico Se considera el tipo más frecuente y se da principalmente en mujeres posmenopáusicas. Neoplasia vulvar intraepitelial tipo escamoso (VIN) La etiología es desconocida y se observan lesiones blancas que confluyen muy pruriginosas sobre una piel de aspecto atrófico. Se produce una atrofia de la dermis y de la epidermis con edema en la dermis y adelgazamiento de la epidermis. Clínicamente produce prurito intenso con retracciones en la zona del introito. El diagnóstico se realiza mediante biopsia y el tratamiento con propionato de testosterona, testosterona o corticoides en pomada con pobres resultados. No se considera una lesión premaligna. • VIN I: displasia leve con alteración del 1/3 inferior del epitelio. • VIN II: displasia moderada con trastornos en los 2/3 inferiores. • VIN III: displasia grave que afecta a todo el espesor epitelial. Es un carcinoma in situ. La enfermedad de Bowen, y la eritoplasia de Queyrat son tipos de carcinoma in situ tipo condilomatoso. El diagnóstico de elección es la biopsia y su tratamiento de elección la vulvectomía parcial. Neoplasia vulvar intraepitelial tipo no escamoso Conocida también como enfermedad de Paget, que consiste en lesiones rojizas y pruriginosas que se producen en mujeres de 60-70 años. Es característico en la anatomía patológica la presencia de células grandes, redondeadas con núcleos grandes y sin puentes celulares (células de Paget). El tratamiento de elección es la vulvectomía simple. En ocasiones se asocia a otros tumores genitales o extragenitales. Melanoma in situ Se trata de un estadio IA. Se debe tratar mediante una escisión local amplia. 27.3. Cáncer de vulva Figura 1. Liquen escleroatrófico de vulva. Constituye el 3-4% de las neoplasias ginecológicas (5.º en frecuencia después de la mama, endometrio, ovario y cérvix). Aparece con mayor frecuencia en mujeres de 65-75 años. La variedad más frecuente es el epidermoide o carcinoma escamoso. Hiperplasia de células escamosas o liquen simple crónico Se trata de lesiones blanquecinas, rugosas, acompañadas de hiperqueratosis y de infiltrado inflamatorio crónico. Producen prurito y el diagnóstico se realiza mediante biopsias si existen 88 Tema 27 · Enfermedades vulvares y vaginales Factores de riesgo TUMOR CONFINADO A LA VULVA O VULVA Y PERINÉ I El factor de riesgo más importante es la edad avanzada. El tipo II es el más frecuente y aparece en mujeres mayores teniendo peor pronóstico. El tipo I aparece en mujeres jóvenes en relación con HPV y es de buen pronóstico. Otros factores de riesgo son: tabaco, nuliparidad, inmunosupresores, menarquia tardía o menopausia precoz, virus papiloma humano (HPV), cáncer de cérvix, VIN y distrofia con atipias. IA IB Clínica El 50% se localizan en los labios mayores siendo el síntoma principal el prurito vulvar (50%). Ante todo prurito crónico en ancianas hay que descartar un cáncer de vulva (MIR 12, 152). Tumor confinado a la vulva o periné, de ≤2 cm y con invasión del estroma ≤1 mm, con ganglios negativos Tumor confinado a la vulva o periné, de >2 cm o con invasión del estroma de >1mm, con ganglios negativos II TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSIÓN A ESTRUCTURAS PERINEALES ADYACENTES (TERCIO INFERIOR DE LA URETRA, TERCIO INFERIOR DE VAGINA O ANO) CON GANGLIOS NEGATIVOS III TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO QUE SE EXTIENDE O NO A ESTRUCTURAS PERINEALES ADYACENTES (TERCIO INFERIOR DE LA URETRA, TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA O ANO) CON GANGLIOS INGUINOFEMORALES POSITIVOS Diagnóstico Generalmente suele ser tardío. Las biopsias múltiples son el método diagnóstico de elección. IIIA IIIB Propagación IIIC (I) 1 metástastasis linfática ≥5 mm o (II) 1-2 metástasis linfáticas <5 mm (I) ≥2 metástasis linfáticas de ≥5 mm o (II) ≥3 metástasis linfáticas de <5 mm Ganglios positivos con extensión extracapsular IV La diseminación más frecuente es por contigüidad a vagina, uretra y recto, aunque la más importante es la diseminación linfática. Las metástasis son raras. IVA Estadiaje (FIGO 2009) IVB (Ver tabla 1) El tumor invade cualquiera de las siguientes estructuras: (I) Uretra superior y/o mucosa vaginal, mucosa vesical, mucosa rectal o tumor fijado al hueso o (II) Ganglios inguinofemorales fijos o ulcerados Cualquier metástasis a distancia, incluyendo la metástasis a ganglios linfáticos pélvicos Tabla 1. Estadiaje del cáncer de vulva. Pronóstico A La afectación ganglionar y el estadio clínico son los factores pronósticos más importantes. B La supervivencia global a los 5 años es del 50%, siendo la afectación ganglionar el factor que más influye en la supervivencia. Tratamiento Actualmente los estadios precoces (estadio I) se tratan con cirugía conservadora mediante exéresis local amplia con linfadenectomía unilateral si la lesión es lateral (MIR), o bilateral si la lesión es central o existen ganglios positivos. En los estadios II y III se realiza vulvectomía total radical con lifadenectomía inguinal bilateral. Si existe más de una metástasis positiva se administra radioterapia después de la cirugía. En los casos en los que se considera inoperable (T4 o metástasis) se administra radioterapia junto con quimioterapia. C (Ver figura 1) Figura 2. Cáncer de vulva: A. Lesión primaria en labio mayor izquierdo de menos de 2 cm y ganglios inguinales negativos en la exploración. B. Exéresis local amplia. C. Linfadenectomía inguinal ipsilateral. 89 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia 27.4. Enfermedades de la vagina (MIR) Tratamiento El tratamiento es quirúrgico siempre que sea posible (la vagina es un órgano que tiene mala reparación plástica si se hacen extirpaciones radicales). Son tumores que responden a radioterapia. Neoplasias vaginales Epidemiología Recuerda... Las neoplasias de vagina son muy infrecuentes dentro de la población general. Se estima que existe una neoplasia de vagina por cada 40 casos de cáncer de cérvix. Más de la mitad de las mujeres tienen 60 o más años de edad cuando se les diagnostica. El dietilbestrol es un derivado estrogénico que se utilizó sistemáticamente entre 1940 y 1970 a dosis altas para prevenir abortos del primer trimestre. Después se observó que los fetos hembras de las mujeres que habían tomado dietilbestrol en el embarazo eran propensas a desarrollar adenocarcinoma de células claras de la vagina (con menos frecuencia adenocarcinoma de células claras de cérvix uterino), pero también presentaban anomalías del aparato genital originado a partir de los conductos müllerianos: útero septo, útero hipoplásico, anomalías del colágeno cervical, etc., lo que las predispone a una mayor tasa de abortos, sobre todo tardíos por incompetencia cervical, y de gestaciones ectópicas por alteración de la motilidad tubárica. Existe controversia sobre si aumenta o no el riesgo de padecer cáncer de mama. Etiología Se cree que la mayoría de los cánceres vaginales de células escamosas que se originan de cambios precancerosos, llamados neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN) y que son equivalentes al CIN, pueden estar presentes por años antes de que se forme un verdadero cáncer. El VaIN es una entidad poco frecuente y se asocia a neoplasias en otras localizaciones (CIN). La detección de estas condiciones precancerosas mediante las pruebas regulares de Papanicolaou permite la aplicación de un tratamiento para prevenir que se origine un verdadero cáncer. Este tipo de neoplasia vaginal de células escamosas y sus lesiones precursoras tienen la misma etiología que el cáncer de cuello uterino (el HPV) y sus mismos factores de riesgo (tabaco, inmunosupresión, etc.). Fístulas urogenitales Sin embargo, existe otro tipo de cáncer de vagina, no escamoso, denominado adenocarcinoma de células claras de vagina ocasionado por la exposición a dietilbestrol (DEB) que causa una lesión precursora, la adenosis (que nada tiene que ver con el VaIN (MIR)) y que consiste en la aparición de células glandulares propias del endometrio en la superficie vaginal y que son las que posteriormente se malignizan. Las fístulas urogenitales se refieren a una comunicación entre el aparato urinario y el ginecológico. Dentro de ellas, las más frecuentes en nuestro medio son las fístulas vesicovaginales iatrogénicas tras una cirugía ginecológica (MIR 17, 165). La clínica se caracteriza por la emisión de orina a través de la vagina. El diagnóstico se realiza mediante exploración física, pruebas de imagen (TC) y la realización de vaginoscopia y cistoscopia. El tratamiento consiste en la reparación quirúrgica. Diagnóstico Otras fístulas menos frecuentes son las uretrovaginales o las ureterovaginales, con las que hay que hacer diagnóstico diferencial. El screening de las lesiones malignas vaginales se realiza con la citología como el de las lesiones cervicales. Ante cualquier citología sospechosa debe realizarse vaginoscopia (con el mismo instrumental con el que se realiza la colposcopia) y toma de biopsia de las áreas sospechosas. 90 Tema 28 Patología del cuello Autores: María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Etiopatogenia El ectocérvix o epitelio externo es plano poliestratificado mientras que el endocérvix o epitelio interno es cilíndrico, entre ambos está la zona de tránsito o unión escamocolumnar que se sitúa sobre el orificio cervical externo (OCE). El HPV (Human Papilloma Virus) es un ADN virus epiteliotrofo que tiende a invadir las células epiteliales del cuello uterino situadas en la zona de transformación, que es la zona más activa en cuanto a replicación celular. No todas las cepas de HPV son oncogénicas. Las cepas oncogénicas más prevalentes entre la población general son la 16 y la 18 (MIR 15, 159), siendo responsables de hasta el 70% de los cánceres de cérvix. Las cepas no oncogénicas o de bajo riesgo son las causantes de otras patologías que no malignizan como los condilomas acuminados del periné (cepas 6 y 11; lesiones sobreelevadas en las zonas perineales de máxima fricción durante el coito) y las verrugas plantares (cepa 4). Estas lesiones no malignas reciben tratamientos locales (crioterapia, podofilotoxina, cirugía…). La epidermodisplasia verruciforme es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por incapacidad para controlar la infección por VPH. 28.1. Patología benigna Metaplasia Aparición de epitelio plano poliestratificado por encima del OCE (donde el epitelio es habitualmente cilíndrico). Se trata de un proceso reparativo fisiológico (MIR). Ectopia o eritroplasia El virus invade la célula y puede dejar su ADN en forma de episoma (sin unirlo al genoma del huésped) o bien insertarlo en el genoma del huésped y poner a trabajar toda la maquinaria celular para producir réplicas de sí mismo. Cuando esto ocurre, se producen las proteínas E (sobre todo E7) que se unen a proteínas supresoras de tumores como la p53. Este es el inicio del proceso carcinogénico (MIR 09, 235). Se produce cuando el epitelio cilíndrico endocervical sobrepasa el OCE. Generalmente es asintomático aunque en ocasiones puede producir secreción mucosa excesiva o sangrado. En tales casos, debe excluirse malignidad antes de iniciar cualquier tratamiento. Pólipos Recuerda que las neoplasias que más frecuentemente causa el HPV son las de cuello uterino, pero que también es el agente etiológico causal de otras como las neoplasias de vulva, de vagina, de ano y algunas de la cavidad oral. Es el tumor más frecuente del cérvix. Presentan una mayor incidencia en mujeres en edad fértil, especialmente después de 40 años y en multíparas. Pueden ser únicos o múltiples y se originan del epitelio glandular del endocérvix. Generalmente son asintomáticos aunque pueden producir leucorrea o sangrado. Deben extirparse siempre por torsión, o por histeroscopia si no se visualiza la base del pedículo, ya que el 1% contiene áreas de adenocarcinoma. Otros Miomas, papilomas, lipomas, endometriosis. 28.2. Procesos premalignos y malignos de cérvix Etiología de los procesos premalignos y malignos del cérvix A diferencia de la mayoría de las neoplasias que se tratan en oncología, el cáncer de cérvix y su constelación de lesiones precursoras tienen un agente etiológico identificado: el virus del papiloma humano (MIR 14, 38; MIR 12, 147; MIR). Es causa necesaria para que una mujer desarrolle cáncer de cérvix. Figura 1. El virus del papiloma humano (HPV) es el agente etiológico del cáncer de cérvix. 91 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Factores de riesgo • CIN 1: representan infecciones transitorias por el VPH. En la población de mujeres en edad fértil que mantienen relaciones sexuales se han llegado a objetivar tasas de prevalencia de HPV de hasta el 30%. Sin embargo, es obvio que la prevalencia del cáncer de cérvix entre estas mujeres dista mucho de estas cifras. Esto es porque el HPV es causa necesaria, pero no suficiente para producir un cáncer de cuello uterino. La mayoría de las mujeres infectadas por el HPV eliminan esta infección por medio de su sistema inmune (MIR 16, 162). Sin embargo, existen unos cofactores que “ayudan” al HPV en su proceso carcinogénico. • CIN 2 y CIN 3: se consideran auténticas neoplasias. Cribado de lesiones premalignas y malignas del cérvix La técnica validada como cribado poblacional es la citología, y el grupo diana de este screening son las mujeres entre los 25 y los 65 años. En el examen microscópico de las lesiones por VPH aparecen unas células características denominadas coilocitos (MIR). La técnica citológica más conocida es el test de Papanicolaou o la citología de triple toma que obtiene muestra citológica de endocérvix, exocérvix y fondos de saco vaginales. Tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 99%, aunque ésta es menor para lesiones precursoras del adenocarcinoma. Su sistematización como método de cribado ha reducido la mortalidad por cáncer de cérvix un 50%. • Cofactores de adquisición (“ayudan” al HPV a llegar hasta el epitelio cervical). - Conducta sexual de riesgo: edad joven al primer coito, promiscuidad sexual, no utilización de métodos barrera. - Tener como pareja a un “varón de riesgo elevado”: promiscuo sexual, no circuncidado, malos hábitos higiénicos. Sin embargo, está siendo sustituida por la citología en medio líquido: con un mismo cepillo se obtienen muestra endo y exocervical (se ha demostrado que la toma de fondo de saco vaginal no ayuda en la detección de estas neoplasias). Mejora la lectura por parte del anatomopatólogo puesto que, al estar las células embebidas en un medio líquido, no forman grumos que dificultan su lectura como en el frotis sobre porta de la técnica antigua. • Cofactores de progresión (“ayudan” al HPV que ya está infectando el epitelio cervical a desarrollar una neoplasia). - Virales: infección por cepas oncogénicas (HPV 16 y 18), carga viral elevada. - Genéticos: respuesta inmune de cada individuo, susceptibilidad genética a la infección. Los resultados de una citología vienen informados según la clasificación de Bethesda que hemos expuesto anteriormente. - Medioambientales (de mucha importancia porque son los únicos factores de riesgo modificables): tabaquismo, uso de anticonceptivos orales, inmunosupresión (en especial coinfección de HPV y VIH), coexistencia de otras ETS (Chlamydia trachomatis, VHS, etc.). Una técnica de reciente incorporación al cribado de lesiones cervicales es el test de HPV que mide la presencia o no del virus en las células obtenidas en la citología. El test de HPV tiene un alto valor predictivo negativo, es decir, si la mujer no es portadora de HPV es improbable que vaya a desarrollar una neoplasia cervical. La vacuna del papilomavirus es una vacuna tetravalente recombinante no infecciosa, preparada a partir de partículas similares a proteínas de los virus del papiloma humano tipos 6, 11, 16 y 18. Ha demostrado proteger frente a la aparición de lesiones preneoplásicas (CIN 2 y 3) asociadas a los tipos incluidos en la vacuna (MIR 09, 219; MIR). El screening se debe iniciar a la edad de 25 años (con relaciones sexuales). Antes de los 30 años, deben realizarse una Lesiones subclínicas: lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) La nomenclatura citológica actual procede de una modificación de la clasificación de Bethesda y habla de SIL (squamous intraepithelial lesion), dividiéndolas en: • L-SIL (SIL de bajo grado, de “low”): cambios celulares leves provocados generalmente por infecciones autolimitadas del HPV. • H-SIL (SIL de alto grado, de “high”): cambios premalignos. • ASCUS (atipias de significado incierto): el patólogo ve en el frotis células que no sabe a ciencia cierta si son malignas o no. • AGC (atipias glandulares de significado incierto): son lesiones originadas en las células glandulares en lugar de en las células escamosas. En la última década está aumentando su incidencia. Lo más frecuente es que todas estas lesiones sean asintomáticas o subclínicas (MIR). Al pasar de la citología a la histología, la nomenclatura cambia y se habla de “neoplasias cervicales intraepiteliales” (CIN: cervical intraepithelial neoplasia): Figura 2. Triple toma del test de Papanicolaou. 92 Tema 28 · Patología del cuello citología cada 3 años. Entre los 30 y 65 años el cribado ideal es la realización del test del HPV cada 5 años (aunque tampoco es una mala opción el co-test cada 5 años o la citología cada 3 años). Esto debe adaptarse en caso de que existan factores concomitantes de riesgo como ser VIH positivo, promiscuidad sexual, o antecedentes de CIN. En las pacientes vacunadas el cribado se inicia a los 30 años con el test de HPV cada 5 años. Recuerda que tanto la citología como el test del HPV son técnicas de screening y nunca diagnósticas. Cualquier alteración citológica nos obliga a practicar la prueba diagnóstica de la patología cervical que es la colposcopia (MIR 17, 170; MIR 16, 160). Diagnóstico de lesiones de cérvix: colposcopia (MIR 14, 182) La colposcopia es una técnica que permite el visionado del cérvix bajo lente de gran aumento y toma de biopsia de las zonas sospechosas. Las zonas sospechosas se pueden ver a simple vista (mosaicos, punteados basófilos, ulceraciones (MIR), leucoplasias, etc.), con el test de Schiller o tinción del cuello con lugol (son sospechosas las lesiones yodonegativas) o con tinción del cuello con ácido acético (las lesiones sospechosas son las acetoblancas). Una colposcopia es satisfactoria si se ha conseguido el visionado de la unión escamocolumnar. No es satisfactoria si no se ve esta unión por estar dentro del canal endocervical. En el caso de que no sea satisfactoria y dado que esta unión es una zona de máxima replicación celular y muy susceptible a la infección por HPV, se realizará un legrado endocervical para tener un estudio citológico de la zona. Cepillo cervical Tratamiento Si en la anatomía patológica que hemos obtenido de la biopsia tomada en colposcopia observamos una lesión premaligna de bajo riesgo (CIN I), la actitud terapéutica será seguimiento con citología ± colposcopia (MIR 19, 163), salvo que se tratara de un CIN 1 persistente durante 2 años o si la paciente presentaba una citología con HSIL previa a la biopsia, en cuyo caso plantearíamos el tratamiento escisional con conización. Figura 3. La citología en medio líquido es más rápida (con un solo cepillo y en un solo gesto permite tomar muestra endo y exocervical) y tiene una mejor lectura para el anatomopatólogo. Está sustituyendo a la triple toma de Papanicolaou. Si la lesión es maligna y es un cáncer in situ, es suficiente con una conización con bordes libres. El tratamiento del cáncer invasor de cérvix está recogido en el siguiente apartado. 25 años (con relaciones) 28.3. Carcinoma invasor de cuello Primera citología Epidemiología Entre los 25 y los 30 años El cáncer de cérvix es el segundo cáncer en frecuencia en la mujer a nivel mundial. Supone un 25% de los tumores ginecológicos. Un 83% de los casos se da en países en vías de desarrollo. Citología cada 3 años Entre los 30 y los 65 años Test HPV + citología Ambos negativos Citología -, HPV + Citología +, HPV +/- En los países occidentales su prevalencia es inferior a la del cáncer de mama y de endometrio y la incidencia está en clara disminución gracias al diagnóstico de las formas preinvasivas a causa de la implementación de un cribado eficiente. HPV cada 5 años Tipado HPV Colposcopía Es característico de mujeres relativamente jóvenes, siendo el pico etario de máxima incidencia de los 40 a los 45 años. Alto riesgo Otros Colposcopía HPV y citología anuales Tipos histológicos Al igual que las lesiones preneoplásicas, la práctica totalidad de los cánceres de cérvix (independiente del tipo histológico), se originan en la zona de transformación, donde confluyen el Figura 4. Cribado de lesiones epiteliales de cérvix. 93 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia epitelio plano estratificado del exocérvix y el epitelio glandular del endocérvix. TC en cuanto a la información sobre la invasión parametrial, volumen tumoral, afectación rectal y vesical. Puede utilizarse el PET-TC o la linfadenectomía para realizar el estudio de los ganglios pélvicos y para-aórticos. Otras pruebas complementarias (cistoscopia, rectoscopia, urografía i.v.) sólo se realizan en caso de sospecha clínica y no son obligatorias en el estudio de extensión. • Carcinoma escamoso (80-90%): el más frecuente. Se origina del epitelio plano poliestratificado. • Adenocarcinoma (10-20%): se origina en el epitelio glandular cilíndrico del endocérvix. (Ver tabla 1) • Otros tumores epiteliales (1-2%): carcinoma adenoescamoso, carcinoma adenoide quístico, adenoide basal, neuroendocrino e indiferenciado. Propagación Clínica • Extensión local: es la vía más frecuente. Se extiende a vagina de forma precoz afectando los fondos de saco vaginales, luego el tercio superior, y finalmente el tercio inferior, parametrios (ligamentos uterosacros y cardinales) y recto. Si todo el espacio parametrial está invadido se habla del término “pelvis congelada”. Generalmente son asintomáticos. En estadios avanzados, la metrorragia en agua de lavar carne es el síntoma más frecuente (MIR). También puede aparecer sangrado poscoital. La leucorrea serosa o purulenta y el dolor se observan tardíamente. • Linfática: frecuente. Estadiaje (FIGO 2018) • Hemática (5%): metástasis pulmonares, hígado... El estadiaje del cáncer de cérvix es clínico-radiológico. El estadio se determina en el momento del diagnóstico primario. Se debe realizar tacto rectovaginal para valorar extensión a parametrios, vagina y tabique rectovaginal; también se deben explorar las áreas ganglionares inguinales y supraclaviculares. Tratamiento Estadio IA1 (ILV-) Histerectomía simple/conización si deseo genésico (MIR 18, 100; MIR). Las pruebas radiológicas también están incluidas en el estudio de extensión. La RM tiene una sensibilidad superior a la I TUMOR CONFINADO AL CUELLO UTERINO IA Carcinoma invasor diagnosticado por microscopía con inva- IA1 Invasión del estroma <3mm en profundidad. sión máxima en profundidad <5mm. IA2 Invasión del estroma ≥3mm y <5mm en profundidad. IB Carcinoma invasor limitado al cérvix con invasión ≥5mm en IB1 Invasión del estroma ≥5mm y <2cm. profundidad. IB2 Invasión del estroma ≥2cm y <4cm IB3 Invasión del estroma ≥4cm. II TUMOR INVASOR MÁS ALLÁ DEL ÚTERO SIN LLEGAR A LA PARED PÉLVICA O AL TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA IIA Sin afectación parametrial. IIA1 Lesión <4cm. IIA2 Lesión ≥4cm. IIB Con afectación parametrial. III TUMOR EXTENDIDO A LA PARED PÉLVICA O AL TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA O CAUSA HIDRONEFROSIS O ANULACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL O AFECTA A LOS GANGLIOS PÉLVICOS O PARAAÓRTICOS IIIA Tumor que se extiende al tercio inferior de la vagina sin extensión a la pared pélvica. IIIB Tumor que se extiende a la pared pélvica o causa hidronefrosis o anulación de la función renal. IIIC Afectación de los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos, IICC1 Únicamente afectación linfática pélvica. independientemente del tamaño y extensión tumoral. IIIC2 Afectación linfática paraaórtica. IV EXTENSIÓN MÁS ALLÁ DE LA PELVIS O AFECTA A LA VEJIGA O RECTO IVA El tumor se extiende a órganos pélvicos adyacentes. IVB Metástasis a distancia. Tabla 1. Estadiaje del cáncer de cérvix. Los tumores mayores de 4 cm se denominan tumores Bulky y son inicialmente no quirúrgicos. 94 Tema 28 · Patología del cuello Estadios IA1 (ILV+), IA2, IB1, IB2, IIA1 (estadios no Bulky) Resto de estadios (IB3-IIA2-IIB-III-IVA) Existen 2 opciones de tratamiento igual de eficaces. Además, en caso de deseo genésico y si además se cumplen las siguientes características: ganglios negativos + invasión linfovascular negativa + tumor <2 cm, se puede realizar traquelectomía como único tratamiento. Linfadenectomía paraaórtica de estadiaje + RT (externa y braquiterapia) + QT (basada en cisplatino y paclitaxel) (MIR 10, 164). Técnica del ganglio centinela Actualmente se está instaurando el ganglio centinela en los estadios inicialmente quirúrgicos del cáncer de cérvix. Esta técnica consiste en iniciar la cirugía localizando y analizando intraoperatoriamente el ganglio centinela pélvico: 1. Histerectomía radical de Wertheim-Meigs: extirpación de útero, incluyendo cérvix, parametrio y rodete de cúpula vaginal, con linfadenectomía pélvica bilateral y linfadenectomía paraórtica. • Si éste es positivo, realizar únicamente la linfadenectomía paraórtica. Posteriormente administrar RT + QT. La aplicación de tratamientos adyuvantes posteriores depende de si existen factores de riesgo posquirúrgicos de recidiva (ver tabla 2). • Si éste es negativo, completar el tratamiento quirúrgico completo. - Sin criterios de riesgo: no tratamiento adyuvante. - Si riesgo medio: RT. Recuerda... - Si alto riesgo: RT + QT. La histerectomía radical de Wertheim no incluye la anexectomía. El cérvix no es un tumor hormonodependiente, y por tanto no se realiza anexectomía de rutina. La anexectomía está indicada en: peri- y menopáusicas, histología no escamosa, ovarios alterados en las pruebas de imagen. 1. Alto riesgo de recidiva. Sólo uno de ellos: - Márgenes quirúrgicos (+) - Afectación ganglionar - Afectación parametrial 2. Riesgo medio de recidiva. Presencia de dos de ellos: - Tumores de >4 cm - Infiltración profunda del estroma - Invasión linfovascular Pronóstico La afectación de los ganglios linfáticos es el factor pronóstico más importante. Los factores de mal pronóstico quedan recogidos en gran medida en la tabla 2 y son, entre otros: la profundidad de la invasión tumoral, el tamaño del tumor (a mayor tamaño, peor pronóstico) y la presencia de adenopatías (MIR). Tabla 2. Criterios de riesgo de recidiva posquirúrgicos (estudio anatomopatológico). 2. RT+ QT: en general, en pacientes jóvenes se prefiere la cirugía (que conserva mejor la función sexual de la vagina), y en mujeres de edad avanzada se prefiere la radioquimioterapia, especialmente en casos de alto riesgo quirúrgico. Además, supone la opción más razonable si presenta ganglios pélvicos positivos, porque por este motivo va a necesitar igualmente RT adyuvante, y si se hace además la cirugía aumenta la morbilidad. 95 Tema 29 Patología uterina Autores: María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). 29.1. Miomas uterinos compresión vesical, rectal o nerviosa, distensión abdominal y anemia ferropénica. Los miomas son tumores benignos constituidos por fibras musculares lisas y tejido conectivo. Son los tumores genitales más frecuentes con una incidencia del 20-25% (MIR). Aparecen en mujeres entre los 30 y 50 años y son más frecuentes en nulíparas y en la raza negra (50%). Mioma y embarazo Durante el embarazo suelen aumentar de tamaño (acción estrógenos), pueden sufrir necrosis (degeneración roja), torsión...(MIR). El riesgo de abortos está aumentado debido a que pueden dificultar la implantación. Etiopatogenia La incidencia de partos pretérmino, de abruptio placentae, retenciones placentarias y anomalías en la presentación está aumentada. Es desconocida, aunque posiblemente sean secundarios al desequilibrio hormonal estrógenos-gestágenos con un disbalance a favor de los estrógenos. Se dan con menor frecuencia en fumadoras, multíparas y tomadoras de AO. Existe cierta influencia genética. Se debe realizar control ecográfico de los miomas durante el embarazo para descartar que impidan el parto vaginal por interponerse en el cérvix (mioma previo). Si se comprueba que Anatomía patológica Según la localización se clasifican en: • Miomas subserosos (40%): debajo del peritoneo visceral del útero. Pueden crecer mucho produciendo sintomatología por compresión. • Miomas intramurales (55%): son los más frecuentes. Proliferan en el miometrio. • Miomas submucosos (5-10%): son los que mayor sintomatología producen al penetrar en la cavidad uterina. Son causa de metrorragia y de infertilidad. Si se asoman por el orificio cervical se denominan “mioma parido”. Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos debido a alteraciones vasculares o infecciones: • Degeneración hialina: es la más frecuente y ocurre con mayor frecuencia en miomas subserosos. Figura 1. Mioma gigante intramural dependiente de cérvix. • Degeneración quística. • Degeneración calcificada. • Degeneración roja, por necrosis; es la más frecuente en el embarazo. • Degeneración maligna o sarcomatosa (rara). Clínica Alrededor del 50% de los miomas son asintomáticos. Cuando dan síntomas la manifestación clínica más frecuente es la hemorragia uterina, siendo más intensas si los miomas son submucosos. También pueden producir dolor (debido a torsión, degeneración miomatosa, mioma parido), síntomas de Figura 2. Mioma calcificado visto por laparoscopia. 96 Tema 29 · Patología uterina el mioma es previo, se debe realizar una cesárea. No se debe extirpar el mioma en el transcurso de esta intervención por un riesgo muy elevado de hemorragia incoercible. El acetato de ulipristal es un nuevo fármaco diseñado para disminuir el tamaño y la clínica de los miomas con menos efectos secundarios que los análogos. 29.2. Pólipo endometrial Diagnóstico El diagnóstico se realiza mediante palpación bimanual y ecografía transvaginal o abdominal. La histeroscopia es útil para el diagnóstico y tratamiento de miomas submucosos, así como la histerosalpingografía. Son formaciones sésiles o pediculadas que se proyectan desde el endometrio. El pico de incidencia se sitúa en torno a los 50 años. Generalmente son asintomáticos, siendo el síntoma más frecuente la metrorragia. El diagnóstico de sospecha lo da la ecografía y se confirma con histeroscopia. Tratamiento Todos los pólipos deben extirparse (mediante histeroscopia) ya que entre un 0,5-5% de los mismos contienen áreas de carcinoma (MIR 12, 150). Consiste solamente en observación si es asintomático y de pequeño tamaño (MIR 17, 162; MIR 12, 149). En mujeres que deseen conservar la fertilidad con miomas que den clínica se realiza una miomectomía (MIR). Si son de gran tamaño, sintomáticos o falla el tratamiento conservador se realiza una histerectomía abdominal simple. El tratamiento médico consiste en la administración de análogos de la GnRH si está contraindicada la cirugía o como tratamiento previo a la misma, ya que disminuye el tamaño y vascularización de los miomas (MIR). Durante el embarazo realizar observación de los mismos. Recuerda... Estos serían los tratamientos ideales para los miomas sintomáticos según cada tipo de paciente: • Paciente con deseos genésicos: miomectomía. Figura 4. Pólipo endometrial visto por histeroscopia. • Paciente perimenopáusica con deseos genésicos cumplidos que no desea cirugía: análogos de GnRH o embolización de las 29.3. Hiperplasia endometrial arterias uterinas. • Paciente con deseos genésicos cumplidos que desea solución definitiva de sus síntomas: histerectomía. Consiste en una proliferación anormal del endometrio debida a estímulo estrogénico no compensado por una secreción suficiente de progesterona. Recuerda que los miomas asintomáticos se siguen mediante controles ecográficos seriados. Es el principal precursor del adenocarcinoma de endometrio. Clasificación • Hiperplasia simple: glanduloquística. Es la variedad más frecuente. Se observan glándulas tubulares dilatadas. • Hiperplasia compleja: abundantes glándulas desiguales con poco estroma entre las mismas. Catéter angiográfico • Hiperplasia simple con atipias. Arteria femoral • Hiperplasia compleja con atipias. Miomas El 1-2% de las hiperplasias sin atipias desarrollan adenocarcinoma de endometrio; las que poseen atipias, en un 25%. Arteria uterina Factores de riesgo Son los mismos que para el adenocarcinoma de endometrio. Figura 3. La embolización de las arterias uterinas es una técnica nueva para el tratamiento de los miomas en pacientes premenopáusicas con riesgo quirúrgico. 97 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Clínica ridad, esterilidad e infertilidad, tumores ováricos secretores de estrógenos. • Factores hormonales: administración de estrógenos aislados, el tamoxifeno (se comporta como estrógeno débil en el endometrio y como antiestrógeno en la mama) (MIR). Parece que ni el raloxifeno (fármaco de la misma familia) ni los inhibidores de la aromatasa (utilizados también en la adyuvancia del cáncer de mama) producen predisposición al cáncer de endometrio. Suele producir hipermenorreas, metrorragias y leucorrea. Diagnóstico Mediante la ecografía transvaginal se observa un endometrio engrosado. Cuando la valoración es difícil puede realizarse una citología endometrial. En mujeres asintomáticas de riesgo es preciso realizar una biopsia por aspiración. El legrado fraccionado dejó de ser el método diagnóstico de elección y se utiliza actualmente como tratamiento hemostático si la hemorragia es masiva. • Nivel socioeconómico alto. • Otros: HTA, diabetes, síndrome de Lynch II (MIR 09, 174). Los anticonceptivos orales combinados y el tabaquismo disminuyen el riesgo de adenocarcinoma de endometrio (MIR). La técnica diagnóstica de elección en la actualidad es la histeroscopia con biopsia dirigida (MIR 17, 163). Se realiza en mujeres sintomáticas, premenopáusicas con línea endometrial mayor de 15 mm o posmenopáusicas con endometrios de más de 5 mm (MIR 12, 144). Clínica La manifestación clínica más frecuente es la metrorragia posmenopáusica (metrorragia en agua de lavar carne). Tratamiento Hiperplasias sin atipias Diagnóstico • Mujeres jóvenes: administración de anticonceptivos orales con altas dosis de gestágenos durante 6 meses o DIU de progesterona. Si existe deseo gestacional realizar inducción de la ovulación con citrato de clomifeno. Ante una metrorragia, la primera prueba a realizar es una ecografía ginecológica (MIR 18, 96). Debemos sospechar cáncer de endometrio si la línea endometrial es mayor de 5 mm en una mujer postmenopáusica o mayor de 15 mm en una premenopáusica. También si en la ecografía se ve heterogenicidad en el endometrio o discontinuidad en la interfase endometrio-miometrial. • Premenopáusicas: administración de acetato de medroxiprogesterona durante 14 días en la segunda fase del ciclo o DIU de progesterona. Si no responden realizar ablación endometrial. En caso de sospecha ecográfica, si la clínica persiste en el tiempo, o si no hay opción de realizar ecografía, debemos realizar una biopsia endometrial (MIR 16, 159; MIR 13, 148), bien sea con una cánula de Cornier (MIR 19, 166) o con una histeroscopia, siendo esta última la prueba de elección para obtener dicha biopsia. El legrado fraccionado está indicado en mujeres con metrorragia abundante como tratamiento de urgencia (MIR). • Posmenopáusicas: histerectomía con doble anexectomía o ablación endometrial. Hiperplasia con atipias Histerectomía total con doble anexectomía (MIR 09, 175). Para el estudio de extensión, una vez diagnosticado, se realizan radiografía de tórax, TC o RM. A diferencia de otros cánceres ginecológicos, no existen programas de screening para el carcinoma de endometrio (MIR 11, 171). 29.4. Carcinoma de endometrio Es el tumor ginecológico más frecuente tras el cáncer de mama en países desarrollados (MIR). Su incidencia ha aumentado y es más frecuente en mujeres mayores de 50 años con un pico máximo a los 70 años de edad. Estadiaje: clasificación (FIGO) (MIR) El estadiaje definitivo del cáncer de endometrio es postquirúrgico y debe incluir el estudio del útero, anejos y ganglios pélvicos y aórticos (MIR 13, 149). El adenocarcinoma bien diferenciado es el tipo histológico más frecuente (80%); otras variedades son el adenoacantoma (mejor pronóstico) y el carcinoma de células claras (peor pronóstico). La RM sirve para hacer una aproximación prequirúrgica del estadiaje, pero hasta que no se tiene la pieza quirúrgica no se puede determinar el estadiaje definitivo. Factores de riesgo (Ver tabla 1 en la página siguiente) • Obesidad: aumento de estrona convertida en grasa periférica. También hay mayor tasa de anovulación, por lo que hay poca producción de progesterona. Pronóstico • Edad: el 80% de mujeres posmenopáusicas mayores de 60 años. • Edad: mejor en jóvenes. • Hiperestrogenismo: menopausia tardía, menarquia precoz, enfermedad de ovarios poliquísticos (anovulación), nulipa- • Estadio clínico: es el más importante. Valora el grado de infiltración miometrial y afectación ganglionar. 98 Tema 29 · Patología uterina I TUMOR CONFINADO AL CUERPO UTERINO IA Sin invasión del miometrio o invasión <50% IB Invasión de ≥50% del miometrio II TUMOR QUE INVADE EL ESTROMA CERVICAL PERO NO SE EXTIENDE MÁS ALLÁ DEL ÚTERO III TUMOR EXTENDIDO LOCAL O REGIONALMENTE IIIA Tumor que invade serosa del cuerpo uterino o anejos IIIB Tumor que afecta a vagina o parametrio IIIC Metástasis a ganglios pélvicos o paraaórticos IV IIIC1 Ganglios pélvicos afectos IIIC2 Ganglios paraaórticos positivos con o sin afectación de ganglios pélvicos TUMOR QUE INVADE MUCOSA DE LA VEJIGA O DEL RECTO O METÁSTASIS A DISTANCIA IVA El tumor invade mucosa de la vejiga o del recto IVB MTS a distancia, incluyendo MTS intraabdominales o ganglios inguinales positivos Tabla 1. Estadiaje del cáncer de endometrio. La afectación glandular cervical no influye en el estadiaje. • Grado de diferenciación tumoral: el G3 (indiferenciado) es el de peor pronóstico. - IA G3 + IB G1-2: histerectomía + doble anexectomía + linfadenectomía pélvica y paraórtica + braquiterapia. • Tipo histológico (MIR 11, 169): peor el carcinoma de células claras. También tiene mal pronóstico el adenocarcinoma papilar seroso. - IB G3: histerectomía + doble anexectomía + linfadenectomía pélvica y paraórtica + braquiterapia + RT +/- QT. - II: histerectomía radical Wertheim-Meigs + RT +/- QT (MIR). • Tamaño tumoral: mejor pronóstico si el tumor mide menos de 2 cm. - III y IV: citorreducción + RT y/o QT. • Carcinoma de endometrio tipo 2 (serosos y células claras): independientemente del estadio, y siempre que sean operables: histerectomía + doble anexectomía + linfadenectomía pélvica y paraórtica + omentectomía + apendicectomía. • Citología peritoneal positiva: peor pronóstico. • Receptores hormonales: a menor cantidad peor pronóstico. También recibirán todos RT + QT. Diseminación • Hormonoterapia: la hormonoterapia con gestágenos se emplea en estadios avanzados aunque es de poca utilidad. La vía más frecuente es por contigüidad y por vía linfática. Tratamiento Es básicamente quirúrgico y la actuación depende del estadio en el que se encuentre: • Carcinoma de endometrio tipo 1. Recuerda... - IA G1: histerectomía + doble anexectomía (MIR). Si en el MIR no se especifica el tipo de cáncer de endometrio, se debe asumir que se trata de un tipo 1 por ser el más frecuente. - IA G2: histerectomía + doble anexectomía + linfadenectomía pélvica. 99 Tema 30 Cáncer de ovario Autores: María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Constituye la causa de muerte más frecuente por cáncer del aparato genital. Afecta a 30-50/100.000 a pesar de que es el cuarto tumor ginecológico en frecuencia. Su máxima incidencia tiene lugar entre los 65-80 años. Factores de riesgo • Teoría de la ovulación incesante: según la cual cada ovulación supone una pequeña cicatriz y, por tanto, una pequeña agresión en el epitelio que acaba por generar displasias. Por eso la nuliparidad es un factor predisponente para esta neoplasia. • Historia familiar: el síndrome del cáncer de ovario epitelial hereditario es autosómico dominante, síndrome familiar de cáncer de mama y ovario y síndrome de Lynch II (asociación del cáncer de colon hereditario con el cáncer de mama, endometrio y ovario) (MIR). Figura 1. Cistoadenoma seroso de ovario. • Cáncer asociado al BRCA 1 y 2. • Exposición al asbesto y polvo de talco. Factores protectores • Multiparidad. • Anticonceptivos orales (anovulación) (MIR 15, 158). • Síndrome de ovario poliquístico (anovulación). • Lactancia. Figura 2. Cistoadenoma mucinoso de ovario. • Histerectomía, esterilización tubárica, ooforectomía. • Tumores endometroides (20%): endometrioma, carcinoma endometroide. La mayoría son malignos. Se acompañan en un 30% de los casos de adenocarcinoma primario de endometrio y en el 10% se asocian a endometriosis ovárica. Clasificación Tumores epiteliales (MIR 12, 151) Son tumores que derivan del epitelio celómico. Constituyen el 75% de todos los tumores ováricos y el 90% de todos los malignos. • Tumores de células claras (5%): se originan a partir de restos mesonéfricos. Son los tumores malignos más frecuentes en caso de endometriosis y se consideran como una variante del endometroide. La terapia hormonal sustitutiva está totalmente contraindicada (también en el endometroide) por su dependencia de niveles elevados de estrógenos (MIR). • Tumores serosos (60-80%): cistoadenoma, cistoadenocarcinoma (forma más frecuente de carcinoma de ovario). Son generalmente bilaterales y se caracterizan por la presencia de pequeños acúmulos cálcicos concéntricos microscópicos (cuerpos de psamoma) que son signo de buen pronóstico. Los tumores serosos malignizan tres veces más que los mucinosos. • Tumor de Brenner (<1%): son generalmente benignos. Poseen un epitelio semejante al transicional de la vejiga. • Tumores borderline: son tumores con comportamiento biológico intermedio entre los benignos y malignos. Pueden ser serosos o mucinosos. (Ver figura 1) • Tumores mucinosos (25%): cistoadenoma, cistoadenocarcinoma. La mayor parte son benignos y con mayor frecuencia unilaterales. Son tumores grandes, con quistes multiloculados. A veces pueden romperse y originar implantes en la cavidad peritoneal (pseudomixoma peritoneal). Tumores germinales Constituyen entre el 20-24% de los tumores. En menores de 20 años representan el 75%. Son con frecuencia unilaterales y de gran tamaño. (Ver figura 2) 100 Tema 30 · Cáncer de ovario • Teratoma quístico benigno: es el tumor germinal más frecuente (MIR 10, 163), constituyendo el 90% del total. Es benigno, y se origina a partir de 2-3 hojas blastodérmicas. Pueden presentar en su interior microcalcificaciones amorfas o con forma de piezas dentarias. Son malignos excepcionalmente y pueden producir alfafetoproteínas. Tumores del mesénquima sexualmente indiferenciados Lipomas, sarcomas. Tumores metástasicos De origen digestivo (tumor de Krukenberg que es un tumor metastásico ovárico bilateral con células en anillo de sello); de origen mamario. Suponen el 10% de los tumores ováricos. • Teratoma inmaduro: maligno. Presenta tejidos con diferente grado de diferenciación que son inmaduros, como por ejemplo tejidos embrionarios (MIR 16, 31), y con más frecuencia derivados del mesodermo (tejido neural, cartílago). Clínica (MIR 14, 27) • Disgerminoma: es típico de mujeres jóvenes. Es equivalente al seminoma masculino. Es el tumor maligno más frecuente de este grupo y deriva directamente de la célula germinal (MIR). Lo más frecuente es que sean asintomáticos, por lo que son diagnosticados en fases avanzadas. El síntoma inicial más frecuente es la distensión abdominal (70%), seguido de dolor y metrorragia. En fases avanzadas producen sintomatología de síndrome constitucional (anorexia, astenia), sintomatología digestiva, compresión urinaria y ascitis. Son signos sospechosos de malignidad: ascitis (MIR 19, 27), bilateralidad y crecimiento rápido. Pueden aparecer síndromes paraneoplásicos como la anemia hemolítica microangiopática. El tratamiento es quirúrgico, y si recidiva se trata mediante cirugía y radioterapia ya que es un tumor radiosensible (MIR). Actualmente se está sustituyendo la radioterapia por quimioterapia debido a que tiene la ventaja de preservar la fecundidad. • Tumor del seno endodérmico: es un tumor con alto potencial maligno. Producen alfafetoproteína (MIR). Microscópicamente se observan estructuras glomerulares patognomónicas (cuerpos de Schiller-Duval) en un 25% de los casos. Estadiaje • Carcinoma embrionario: muy raros; producen alfafetoproteína. Es siempre posquirúrgico. • Coriocarcinoma: es un tumor maligno poco frecuente. Produce HCG que estimula el estroma ovárico produciendo metrorragias y pubertad precoz. I LIMITADO AL OVARIO IA • Tumor del estroma ovárico: tipo de teratoma productor de T3 y T4 (MIR). IB IC Tumores de los cordones sexuales-estroma Constituyen el 5% de todos los tumores ováricos. Son tumores funcionantes productores de hormonas esteroideas. II • Tumores de la granulosa: se distinguen por células formando rosetas y regiones acelulares PAS+ llamadas cuerpos de Call-Exner. Son tumores productores de estrógenos provocando clínica de pubertad precoz, hiperplasia endometrial y alternancia de amenorrea-metrorragia. AFECTACIÓN PÉLVICA IIA IIB IIC • Tumores de la teca: son tumores generalmente benignos y productores de estrógenos y andrógenos. III • Fibroma: tumor benigno derivado del mesénquima. Se asocia a ascitis en el 40% de los casos y en el 1% formando parte del síndrome de Meigs (ascitis, hidrotórax y tumor de ovario). • Androblastoma: derivan del estroma ovárico con diferenciación a tejido gonadal masculino. Más del 50% producen andrógenos (virilización, hipertrofia del clítoris....). Pueden derivar de las células de Sertoli, de Leydig o ser mixtos. Son generalmente benignos. IV Afectación de útero o trompas Extensión de otros tejidos pélvicos Afectación pélvica con cápsula rota, tumor en la superficie ovárica, ascitis o lavado peritoneal positivo (MIR) AFECTACIÓN DE UNO O DOS OVARIOS CON IMPLANTES PERITONEALES INCLUYENDO EPIPLÓN, DELGADO, CÁPSULA HEPÁTICA, ADENOPATÍAS INGUINALES/ RETROPERITONEALES. ES LA FORMA MÁS FRECUENTE DE PRESENTACIÓN IIIA IIIB IIIC • Ginandroblastoma: son tumores mixtos. Limitado a un ovario, cápsula íntegra, superficie libre, sin ascitis. Igual que el anterior pero con afectación de ambos ovarios Afectación de uno o ambos ovarios, cápsula rota, tumor en superficie, ascitis o lavado peritoneal positivo Peritoneo abdominal microscópicamente afecto Implantes peritoneales menores de 2 cm Implantes peritoneales mayores a 2 cm y/o ganglios inguinales o retroperitoneales positivos METÁSTASIS Metástasis hepáticas intraparenquimatosas, derrame pleural con citología positiva Gonadoblastoma Tumor mixto formado por células del estroma y germinales. Se asocian a gónadas disgenéticas con cromosoma Y (síndrome de Swyer). Tabla 1. Estadiaje del cáncer de ovario. 101 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia Diagnóstico La extensión linfática se produce en primer lugar a ganglios paraaórticos, inguinales y diafragma. La vía hemática es poco frecuente. En la exploración física podemos encontrar un tumor palpable, fijo y de consistencia dura. Si se palpan los ovarios en una mujer posmenopáusica de debe sospechar una neoplasia ovárica. La primera prueba a realizar ante la sospecha diagnóstica es la ecografía-Doppler transvaginal. Son sospechosas de malignidad las masas sólido-quísticas con tabiques en su interior, la localización bilateral, el tamaño superior a 10 cm en mujeres fértiles y de 5 cm en posmenopáusicas y la presencia de ascitis. En el Doppler el hallazgo de un bajo índice de resistencia y un alto índice de pulsatilidad son también sugestivos de malignidad. Diagnóstico precoz Se realiza en mujeres de alto riesgo, que son aquellas con uno o más familiares de primer grado afectas de cáncer de ovario o de mama. Se realiza ecografía transvaginal y determinación sérica anual de CA-125. Sin embargo, el 75% de estos cánceres se diagnostican en un estadio III o superior (MIR) lo que explica su alta mortalidad. No existen pruebas de screening fiables. La TC y la RM tienen mayor sensibilidad para detectar metástasis, adenopatías e invasión de órganos vecinos (MIR 17, 169). Tratamiento Los marcadores tumorales útiles para el seguimiento y control de la respuesta al tratamiento quimioterápico son: El primer paso del tratamiento consiste en cirugía con doble intención: diagnóstico y estadificación (MIR 16, 167). Tradicionalmente se ha realizado mediante cirugía abierta, pero actualmente se realiza mediante laparoscopia, si es posible. • CA-125: es el más útil y está elevado en el 70-80% de los tumores (sobre todo epiteliales serosos y disgerminomas). En mujeres premenopáusicas es menos sensible porque también se eleva en otras patologías como la endometriosis o gestación. En este primer momento debe realizarse una cuidadosa inspección intraabdominal y palpación de todas las superficies peritoneales y mesentéricas: hígado, vesícula, estómago, bazo y riñones, y realizar lavado peritoneal para evaluación citológica (preferiblemente por compartimentos anatómicos). • Antígeno carcinoembrionario (CEA): más específico de tumores mucinosos. • Alfafetoproteína: aumentado en los tumores del seno endodérmico y teratomas (MIR). Los hallazgos de la laparoscopia/laparotomía de estadiaje nos permitirá clasificar a las pacientes en uno de los 2 grupos explicados a continuación: • CA 19,9: es específico de tumores mucinosos. • HCG: se encuentra elevada en el 95-100% de los carcinomas embrionarios, que a la vez presentan una elevación de la alfafetoproteína en el 70% de los casos. El coriocarcinoma también produce HCG. Cirugía con citorreducción óptima (MIR 14, 28) Si es posible una citorreducción óptima (implante tumoral de mayor tamaño al finalizar la cirugía <1 cm) se procederá a completar la cirugía: histerectomía total, doble anexectomía, linfadenectomía pélvica y paraórtica, omentectomía, biopsia de zonas sospechosas o en su defecto biopsias aleatorias (peritoneo vesical, fondo de saco de Douglas, espacios parietocólicos, fosa ovárica y cúpula diafragmática). • Hormonas tiroideas: tumor del estruma ovárico. • Hormonas sexuales: estrógenos (tumores células de la teca y la granulosa), testosterona (tumores de células de Sertoli y Leydig). La laparotomía exploradora y la biopsia dan el diagnóstico de seguridad (MIR 09, 177; MIR). Los marcadores tumorales no son diagnósticos per se, sólo orientan y son útiles en el seguimiento. Cirugía sin citorreducción óptima (MIR) En aquellos casos en los que no sea posible la citorreducción óptima (metástasis viscerales extensas, implantes voluminosos en localizaciones de alto riesgo quirúrgico: retroperitoneo, diafragma…) sólo se tomarán biopsias para confirmar el diagnóstico anatomopatológico y valorar la extensión. Esto es así porque la citorreducción subóptima (implante ≥1 cm al finalizar la cirugía) no mejora la supervivencia y conlleva además mayor morbimortalidad. Propagación La vía más frecuente de diseminación es la implantación directa por siembra peritoneal (MIR). Estas pacientes serán candidatas a QT neoadyuvante (3-6 ciclos según estadio). Tras tres ciclos se evaluará la respuesta y si ésta es favorable se procede a la cirugía de intervalo (completar la cirugía). Posteriormente se completan los ciclos restantes de QT. (Ver figura 4 en la página siguiente) Quimioterapia adyuvante Independientemente del tipo de cirugía realizada, se deberá tras la misma administrar QT en función de la estadificación patológica obtenida en la cirugía. Los regímenes quimioterápicos más utilizados incluyen taxanos (paclitaxel) y derivados del platino. (Ver figura 5 en la página siguiente) Figura 3. Diseminación peritoneal del cáncer de ovario. 102 Tema 30 · Cáncer de ovario Citorreducción óptima Sospecha Ca ovario Completar cirugía Cirugía Respuesta No posible citorreducción óptima QT neoadyuvante Biopsias Completar QT No respuesta Figura 4. Tratamiento quirúrgico del Ca de ovario. 30.1. Patología benigna Grado 1, 2 Observación Quistes foliculares simples IA, IB Grado 3 y tumores de células claras Estadio Suelen ser de pequeño tamaño y generalmente no producen sintomatología. Se debe esperar su desaparición controlándolos con una nueva ecografía en 2 o 3 meses. QT 3-6 ciclos IC, II III, IV Quistes tecaluteínicos QT 6 ciclos Se producen tras tratamientos con inductores de la ovulación (clomifeno) o HCG o en embarazos molares o gemelares. No requieren tratamiento. Figura 5. Tratamiento quimioterápico del Ca de ovario Situaciones especiales En pacientes con deseo genésico y estadios IA/IB G1 se puede realizar cirugía conservadora (anexectomía o tumorectomía) (MIR) completando la cirugía cuando estén cumplidos sus deseos. Además no requieren QT. La cirugía de reevaluación, segunda mirada o second look (en una paciente correctamente estadiada y después de respuesta completa tras la QT) está en desuso ya que no aporta beneficio en la supervivencia. Pronóstico Varía según el estadio clínico, el grado histológico y la presencia de lesiones residuales tras la cirugía. Figura 6. Quiste simple de ovario visto por laparoscopia. 103 Tema 31 Patología mamaria Autores: Carlos Corrales Benítez, H. U. La Paz (Madrid). María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). 31.2. Trastornos inflamatorios La patología benigna de mama es más frecuente que el cáncer de mama, por lo que hay que tenerla en cuenta a la hora de hacer un buen diagnóstico diferencial. Mastitis agudas 31.1. Trastornos funcionales La causa más frecuente es la mastitis y/o abscesos asociados a la lactancia. Los gérmenes más frecuentes son el S. aureus, S. epidermidis y los estreptococos. Clínicamente se presentan como dolor en un cuadrante de la mama asociado a fiebre y linfangitis mamaria. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el carcinoma inflamatorio (no fiebre) y realizar biopsia si existen dudas. Galactorrea Secreción lechosa bilateral y pluriorificial que se produce fuera de la gestación y el puerperio. El tratamiento consiste en tratar la causa primaria (adenoma hipofisario, hipotiroidismo) o retirar el fármaco que la produce. El tratamiento es sintomático, asociando cloxacilina o, en caso de alergia, eritromicina. En caso de absceso se realiza drenaje. Telorrea Mastitis crónicas Secreción por el pezón que puede ser bilateral en casos de etiología farmacológica, funcional o fisiológica. Es unilateral o uniorificial en situaciones como ectasia ductal, papiloma intraductal, quistes solitarios, carcinoma ductal o enfermedad fibroquística y pluriorificial cuando la afectación es más extensa, como en la mastopatía (MIR). Se debe hacer el diagnóstico diferencial con la mastitis carcinomatosa. Es típica en la tuberculosis miliar. Enfermedad de Mondor La secreción puede tener un aspecto sanguinolento, típica del cáncer, de la papilomatosis y del papiloma intraductal (MIR 12, 148). Si es purulenta está en relación con algún proceso infeccioso, mientras que el aspecto lechoso se observa en mastopatías y trastornos funcionales. Es un tipo de mastitis crónica que consiste en una tromboflebitis de las venas subcutáneas de la pared torácica. Es secundaria a un traumatismo local y no requiere tratamiento. Mastodinia Ectasia ductal Consiste en un dolor mamario cíclico que aumenta en el periodo premenstrual. Es el síntoma principal de la mastopatía fibroquística. Se caracteriza por una dilatación de los conductos galactóforos principales. La clínica se caracteriza por una telorrea unilateral de coloración verdosa, marrón o negra. Para el diagnóstico se practica una mamografía como diagnóstico diferencial del cáncer, una galactografía y una citología de la secreción. Generalmente no requiere tratamiento, aunque si la clínica es importante, la lesión persiste o existen dudas diagnósticas se debe practicar una escisión local. 31.3. Mastopatía fibroquística (MFQ) o displasia mamaria Enfermedad benigna y crónica que se caracteriza por una alteración proliferativa o involutiva del epitelio y del estroma mamario, con distorsión del patrón típico glandular desarrollándose quistes o tumores palpables. Ginecomastia Es la enfermedad más frecuente de la mama en mujeres premenopáusicas. Su etiología es desconocida aunque se postula la existencia de una alteración de los mecanismos neurohormonales (hiperestrogenismo). Proliferación de tejido mamario en el varón. Se considera fisiológica en tres momentos de la vida: en el recién nacido, en el adolescente (ginecomastia puberal: causa más frecuente de nódulo mamario en varón joven (MIR 16, 168)) y en el anciano. Se palpa en la exploración como la presencia de un nódulo retroareolar doloroso. Fuera de los periodos fisiológicos las causas más frecuentes de ginecomastia son la farmacológica y las alteraciones hormonales. La estructura morfofuncional donde se origina con mayor frecuencia es en la unidad terminal ductolobulillar (igual que la mayoría de los carcinomas) (MIR). 104 Tema 31 · Patología mamaria Clínica • Punción biopsia con aguja gruesa: se punciona la lesión palpable con agujas cilíndricas (true-cut) y posteriormente se realiza su estudio histológico. El síntoma más frecuente es la mastodinia premenstrual bilateral. Pueden aparecer nódulos palpables o áreas de induración, ocasionalmente telorrea. Durante el embarazo y la lactancia se produce un estado de reposo de la mastopatía fibroquística. • Biopsia excisional con o sin arpón: se realiza en lesiones no palpables, clínicamente detectadas por técnicas de imagen. Se realiza con anestesia local. • Termografía: poco utilizada. Tipos anatomoclínicos Fibroadenoma • No proliferativa (68%): no asociada a riesgo de cáncer de mama. Es el tumor benigno más frecuente y la primera causa de tumor mamario en menores de 25 años. Se presenta con mayor incidencia en mujeres entre 15-35 años. Es un tumor móvil, bien delimitado, de superficie lisa, localizado con mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno y generalmente no doloroso. En el 20% de los casos es bilateral. Al ser un tumor estrógeno dependiente crece con la gestación, lactancia y con la toma de anovulatorios. La primera prueba diagnóstica que se debe realizar es la ecografía observándose un nódulo con ecos homogéneos en su interior y límites bien definidos; sirve para guiar la punción aspiración, que es aconsejable realizarla en todos los fibroadenomas. • Proliferativa sin atipias (26%): leve aumento de riesgo de cáncer de mama. • Proliferativa con atipias (4%): asociada a un aumento de riesgo de carcinoma. Incluye la hiperplasia ductal y la lobulillar atípica. Se debe tener en cuenta la existencia de proliferación del componente epitelial y la existencia de atipias para valorar el riesgo de degeneración maligna. Diagnóstico Tratamiento Expectante en mujeres <30 años sin crecimiento respecto a controles previos. Se extirpa en mayores de 30 años, si el tamaño es mayor de 2-3 cm o si el crecimiento es rápido (MIR). Mediante la clínica, ecografía, mamografía, citología e histología. Tratamiento Generalmente no lo requiere. Se pueden utilizar como tratamiento médico los progestágenos en la 2.ª fase del ciclo. En caso de dudas diagnósticas se realiza biopsia y punción-aspiración en las formas de predominio nódulo-quístico. 31.4. Tumores benignos de mama Alrededor del 20% de la patología mamaria son tumores benignos. Se debe realizar una buena historia clínica asociada a la inspección y palpación de ambas mamas y axilas. Las técnicas complementarias para la valoración mamaria incluyen: • Mamografía: las lesiones benignas tienen un contorno regular, son homogéneas y presentan calcificaciones groseras, dispersas de densidad y forma homogénea, o en cáscara de huevo (MIR 11, 167). Figura 1. Extirpación de fibroadenoma de mama. Quistes • Ecografía: diferencia lesión sólida de quística. Las lesiones quísticas tienen una estructura anecogénica mientras que la de las lesiones sólidas es hiperecogénica. En ambas los contornos son regulares si son benignas. De elección en <30 años y durante el embarazo. Son muy frecuentes apareciendo en mujeres entre los 40-50 años. Son tumoraciones lisas, redondeadas, móviles e indoloras. Su diagnóstico es ecográfico observándose nódulos anecogénicos, con bordes bien definidos, morfología regular y refuerzo posterior (MIR). • Citología: se realiza de la secreción mamaria o del material obtenido mediante punción-aspiración. • Resonancia magnética (RM): útil en mastopatías benignas. • Punción-aspiración (PAAF): consiste en puncionar la zona sospechosa con una aguja fina guiada ecográficamente. Su negatividad no excluye la posibilidad de un tumor maligno. 105 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia 31.5. Cáncer de mama Epidemiología Es el tumor maligno más frecuente en mujeres y la primera causa de muerte por cáncer en mujeres en los países desarrollados. Su incidencia está en aumento, pero la mortalidad en descenso gracias a los avances en el tratamiento y al diagnóstico precoz. (Ver tabla 1) Factores de riesgo (MIR) • Factores genéticos y familiares: tener antecedentes familiares de cáncer de mama, sobre todo si es premenopáusico o bilateral, es un factor de riesgo importante. Los casos familiares de cáncer de mama se asocian especialmente a mutaciones de BRCA-1 y BRCA-2, así como del gen supresor tumoral p53 (MIR 15, 167). Figura 2. Mamografía en la que se observan, mediante magnificación de la zona recuadrada, múltiples microcalcificaciones, el más precoz signo de malignidad. Las mutaciones en BRCA-1 (más prevalente) y BRCA-2 se transmiten de modo autosómico dominante y confieren un riesgo vital de cáncer de mama a las portadoras del 60-85% (MIR 17, 172; MIR 10, 165; MIR). Además confieren riesgo de cáncer de ovario (MIR 19, 171), mayor con BRCA-1 (4060%) que con BRCA-2 (10-20%). • Autoexploración: no se ha demostrado eficaz para disminuir la mortalidad por la enfermedad. Diagnóstico precoz • Exploración clínica: inspección del contorno mamario, alteraciones en el pezón, edema y ulceración en la piel; es típica la piel de naranja. En la palpación de la mama y las áreas linfáticas son signos sospechosos de malignidad la presencia de nódulos de contorno irregular, bordes imprecisos, consistencia leñosa, movilidad disminuida y signos inflamatorios, al igual que adenopatías fijas, duras y homolaterales. • Edad tardía de primer embarazo (mayor de 30 años). • Menarquia precoz. • Menopausia tardía (MIR). • Nuliparidad. • Mamografía: es el método de diagnóstico por imagen principal en patología mamaria. Se utiliza en pacientes asintomáticas como método de screening (MIR), y en sintomáticas para alcanzar un diagnóstico. Generalmente se realizan dos proyecciones de cada mama (craneocaudal y oblicua externa a 60º). Son signos de malignidad: • Terapia hormonal sustitutiva. • Irradiación. • Antecedentes personales de otros cánceres: ovario, endometrio, colon (síndrome de Lynch II). • Alto nivel socioeconómico, dieta rica en grasas y obesidad. - Nódulo denso, espiculado, de contorno irregular con retracción o edema de la piel, este último por bloqueo de los linfáticos subdérmicos por las células cancerosas. • Síndrome de Klinefelter. - Microcalcificaciones agrupadas, finas e irregulares, en número >6 y no diseminadas (MIR 13, 29). Es el signo que más precozmente aparece en la mamografía (MIR). (Ver figura 2) INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CÁNCER EN ESPAÑA INCIDENCIA 1º 2º 3º 4º Global Colorrectal Próstata Pulmón Mama Hombres Próstata Pulmón Colorrectal Mujeres Mama Colorrectal Útero MORTALIDAD 1º 2º 3º Global Pulmón Colorrectal Páncreas Hombres Pulmón Colorrectal Próstata Mujeres Mama Colorrectal Pulmón Tabla 1. Informe de 2018 de la Sociedad Española de Oncología Médica. 106 Tema 31 · Patología mamaria Clasificación inmunohistoquímica del cáncer de mama (MIR 16, 33) - Desestructuración del tejido mamario con pérdida de su arquitectura. Para el screening, se debe realizar la primera mamografía entre los 35-40 años. A partir de los 40 años se realiza exploración clínica anual y mamografía cada 1-2 años. Con >50 años el estudio clínico y mamográfico debe ser anual. La reciente clasificación inmunohistoquímica tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas. • Ecografía: es más útil en mujeres jóvenes debido a la mayor densidad del tejido mamario. Se sospecha malignidad ante una imagen de forma irregular con pérdida del eco posterior. HER2 • Resonancia magnética: su indicación principal es la detección de la multifocalidad. También puede utilizarse en el control de las cicatrices en caso de tratamientos conservadores, en pacientes con prótesis mamaria (MIR 12, 146), y en el screening de mujeres de muy alto riesgo por ser portadoras de una mutación BRCA. + - Grupo HER 2 positivo Receptores de estrógenos • Estudio histológico: da el diagnóstico definitivo, por lo que se realiza en todas las mujeres con sospecha de cáncer de mama por técnicas de imagen. En el caso de existir una lesión palpable, la obtención del material histológico se realiza mediante BAG (biopsia con aguja gruesa o trucut) directamente sobre la lesión. En caso de no existir lesión palpable, la BAG se realiza guiada por estereotaxia (MIR 13, 30), que tiene una sensibilidad del 91% y especificidad del 96%. Actualmente son pocas las biopsias realizadas con arpón (para localizar las lesiones no palpables) o las biopsias excisionales en quirófano. + - Ki67 Grupo basal like o triple negativo (MIR 18, 101) + - Grupo luminal B Grupo luminal A De mejor a peor pronóstico: Luminal A Clasificación anatomopatológica Luminal B HER 2 positivo Basal like Figura 3. Clasificación inmunohistoquímica del cáncer de mama. Tumores no invasivos • Carcinoma intraductal in situ: la forma más frecuente de presentación es una tumoración palpable. En la mamografía se observa una lesión necrótica central con microcalcificaciones agrupadas en molde. El tratamiento de elección es la cirugía conservadora. Clínica (MIR 11, 167) Normalmente se inician de forma asintomática siendo la presencia de una tumoración o induración la primera manifestación en el 80% de los casos. Se puede asociar telorrea y en el 20% de las ocasiones presentan retracción o eccema del complejo aréola-pezón. En casos avanzados se observa retracción importante con ulceraciones y edema cutáneo (“piel de naranja”) así como adenopatías axilares palpables. También puede presentarse como una inflamación generalizada de la mama (carcinoma inflamatorio). • Carcinoma lobulillar in situ: suelen ser un hallazgo casual de biopsia. Suelen ser bilaterales y multicéntricos. Se tratan mediante biopsia amplia + linfadenectomía y seguimiento posterior (MIR). Tumores invasivos • Ductal infiltrante o canalicular invasor: es el más frecuente (70-80%) (MIR). En la mamografía se observa masa mal delimitada con microcalcificaciones agrupadas y desestructuración del parénquima. Vías de diseminación El cáncer de mama debe considerarse una enfermedad sistémica debido a su rápida diseminación. Las principales vías de diseminación son: Se distinguen tipos histológicos especiales de buen pronóstico: tubular, mucinoso, papilar y medular (tumor palpable bien delimitado con moderado o denso infiltrado linfoplasmocitario circundante). • Diseminación intramamaria. • Diseminación linfática (MIR 10, 225): es la vía más frecuente de diseminación. Se afectan los ganglios axilares homolaterales (tumor en cuadrante superoexterno) y los ganglios de la mamaria interna (tumor cuadrantes internos); posteriormente se afectan los supraclaviculares. El carcinoma lobulillar infiltrante en su diseminación sistémica afecta con mayor frecuencia que el carcinoma ductal a la serosa peritoneal, retroperitoneo, tracto gastrointestinal, órganos genitales y leptomeninges (especialmente frecuente) (MIR). • Lobulillar (10%): se denomina carcinoma mínimo de mama a todos los carcinomas in situ y los invasores menores de 1 cm de diámetro (actualmente en desuso). Clasificación según el grado histológico • Grado I: bien diferenciado. • Grado II: moderadamente diferenciado. • Grado III: mal diferenciado. 107 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia • Diseminación hemática: las metástasis más frecuentes son las pulmonares. El cáncer de mama es la primera causa de metástasis ósea (pelvis, columna, costillas...); también es el que con mayor frecuencia provoca metástasis en el ojo pudiendo producir visión borrosa. • Elevadas concentraciones de PCNA (Ki67). • La presencia de un número elevado de microvasos. • Marcadores tumorales: son útiles en el seguimiento, para el control de la respuesta al tratamiento y para el diagnóstico precoz de las recidivas. Clasificación por estadios clínicos Tratamiento • Estadio 0: Tis, N0, M0. El tratamiento del cáncer de mama es un tema complejo que depende de muchos factores. Dado que se considera una enfermedad sistémica desde el principio, precisa un tratamiento local y sistémico, pero se basa fundamentalmente en la cirugía que tiende a ser lo más conservadora posible. • Estadios I-III (ver figura 4). • Estadio IV: cualquiera con M1. N0 T1 T2 T3 T4 I IIa IIb IIIb Biopsia y cirugía Cirugía N1 IIa IIb IIIa IIIb N2 IIIa IIIa IIIa IIIb N3 IIIb IIIb IIIb IIIb En caso de tumoración palpable, se debe extraer la misma con márgenes de seguridad. En caso de no haber tumoración palpable, se marca la zona a extraer con arpón, o también puede realizarse con sonda que detecte un radioisótopo inyectado previamente en la tumoración guiado por ecografía o mamografía. El material obtenido se envía a analizar durante el acto quirúrgico. Las muestras que se envían a anatomía patológica para ser analizadas pueden ir, en función del tiempo que pasará hasta que sean procesadas, en fresco o en un medio de conservación. Cuando lo que interesa es un análisis inmediato, como en nuestro caso, las muestras deben ser enviadas en fresco (MIR 13, 204) (en seco o con suero fisiológico). En cambio, cuando no se requiere de un estudio inmediato de la muestra, para que ésta no se deteriore debe introducirse en formol u otros medios de conservación. Figura 4. Estadios I-III del cáncer de mama. Clasificación TNM para el cáncer de mama (Ver tabla 2 en la página siguiente) En caso de que la anatomía patológica informe de márgenes de resección libres, está completada la cirugía conservadora y posteriormente se realizará RT adyuvante (MIR). Si los bordes de resección están afectos, se pueden ampliar (en caso de mama voluminosa), o bien se realiza una mastectomía radical modificada (tipo Madden) y no es necesaria la RT adyuvante de rutina (sólo si existen factores de riesgo locorregionales). Factores de mal pronóstico • Número de ganglios afectos: es el factor pronóstico más importante (MIR). • Tamaño tumoral >2 cm. • Infiltración cutánea. La reconstrucción de la mama (MIR) puede hacerse a la vez que se realiza la mastectomía (reconstrucción inmediata), lo cual presenta un claro beneficio psicológico. Pero en algunos casos (enfermedades concomitantes, necesidad de técnicas de reconstrucción complejas…), la reconstrucción puede o debe posponerse (reconstrucción diferida). Prácticamente toda mujer que ha sido mastectomizada puede someterse a una reconstrucción mamaria. La reconstrucción no tiene efecto en la recurrencia de la enfermedad de la mama, ni interfiere con el tratamiento de quimioterapia o radioterapia, aunque la enfermedad recidive (MIR). Tampoco interfiere con los estudios posteriores que puedan ser necesarios en las revisiones. • Invasión linfática o vascular. (Ver figura 5 en la página siguiente) • Grado histológico: grado 2 y 3. • Situación retroareolar. • Receptores estrogénicos negativos: la presencia de receptores estrogénicos predice buena respuesta al tratamiento hormonal con antiestrógenos (MIR). • Edad menor de 35 años. • Gestación. • Cáncer fijo a costillas y/o al pectoral. Biopsia selectiva del ganglio centinela y linfadenopatía axilar (MIR 17, 171) • Multicentricidad. • Sobreexpresión del oncogén ERB-2 (Her2 o neu): este oncogén se sobreexpresa en el 20-25% de los cánceres de mama. Se relaciona con resistencia al tratamiento antihormonal, y con beneficio del tratamiento con antraciclinas. La biopsia selectiva del ganglio centinela es una técnica quirúrgica que identifica el ganglio o los ganglios que reciben en primer lugar el flujo linfático del tumor (“primera estación” de drenaje) (MIR 09, 178; MIR). Se realiza mediante • Mayor proporción de células en fase S del ciclo celular. 108 Tema 31 · Patología mamaria T TUMOR Tx To Tis T1 Tumor primario no determinado No se evidencia tumor primario Carcinoma in situ y enfermedad de Paget sin tumor palpable Tumor de 2 cm de diámetro máximo T2 Tumor de 2-5 cm T3 Tumor de más de 5 cm T4 Tumor de cualquier tamaño, con fijación a pared torácica o a piel (costilla, músculo intercostal, músculo serrato anterior. No músculo pectoral) N T1A Tumor de 0,5 cm T1B Tumor de 0,5-1 cm (MIR 09, 179) T1C Tumor de 1-2 cm T4A Extensión a pared costal T4B Edema o ulceración de la piel o presencia de nódulos satélite dentro de la mama T4C Los dos casos anteriores a la vez T4D Carcinoma inflamatorio NÓDULOS / ADENOPATÍAS Nx No N1 N2 Nódulos linfáticos regionales que no pueden ser identificados Ausencia de adenopatías Adenopatías metastásicas móviles homolaterales, en axila Adenopatías metastásicas fijas homolaterales en axila o en cadena de mamaria interna sin afectación axilar N2a: Adenopatías metastásicas fijas homolaterales en axila N2b: Adenopatías metastásicas en cadena de mamaria interna homolateral sin afectación axilar N3 Adenopatías metastásicas infraclaviculares homolaterales o afectación de mamaria interna homolateral con afectación axilar. Adenopatías supraclaviculares con o sin afectación axilar o de mamaria interna N3a: Adenopatías infraclaviculares con afectación axilar N3b: Adenopatías en mamaria interna con afectación axilar N3c: Adenopatías supraclaviculares M METÁSTASIS Mx No se han practicado estudios para determinar metástasis M0 Sin evidencia de metástasis M1 Con evidencia de metástasis Tabla 2. Clasificación TNM del cáncer de mama. A linfogammagrafía (inyectando un radioisótopo agregado a moléculas de alto peso molecular en el tumor) y explorando la axila en quirófano con una sonda que detecte la radiactividad de los ganglios que recibieron la linfa de la lesión tumoral (ganglios centinela). B Ese ganglio o ganglios se extirpan y se analizan anatomopatológicamente de forma intraoperatoria, de tal manera que si están afectos se completa la cirugía con linfadenectomía axilar (MIR 15, 166). No obstante, existen indicaciones de realización directa de linfadenectomía axilar sin pasar previamente por la técnica del ganglio centinela: • Carcinoma inflamatorio. C • Cirugía o radiación previa de la axila. • Adenopatías axilares palpables o visibles en ecografía axilar (MIR 11, 168). En estos casos se hace punción con estudio citológico de las adenopatías. Si la citología es positiva para malignidad se realizará linfadenectomía. (Ver figura 6 en la página siguiente) Quimioterapia Se da poliquimioterapia que asocia antraciclinas y taxanos. Su indicación principal es la afectación ganglionar, aunque también se da cuando no existe afectación ganglionar pero existen factores de mal pronóstico (MIR 18, 102; MIR). Figura 5. Mastectomía: A. Realización de mastectomía. B. Lecho quirúrgico tras la extracción de la pieza. C. Colocación de expansor para reconstrucción mamaria en el mismo acto quirúrgico. 109 Manual AMIR · Ginecología y Obstetricia A • Análogos de la LH-RH: provocan un bloqueo hipotalámico y como consecuencia de ello inhiben la producción de gonadotropinas y secundariamente de la función ovárica. Su combinación con tamoxifeno es aún más efectiva en el cáncer de mama avanzado. B • Inhibidores de la aromatasa (anastrozole, letrozol, examestano): de elección en posmenopáusicas. Actúan inhibiendo la aromatasa que se encarga de transformar los andrógenos en estrógenos, por lo que al inhibir esta enzima disminuyen los niveles de estrógenos. Sus efectos secundarios son menores que los del tamoxifeno, pero tiene como principal efecto secundario el mayor riesgo de osteoporosis. • Fulvestrán: es un fármaco de reciente aparición. Es un antiestrógeno puro. Es útil en mujeres pre y posmenopáusicas. C • Trastuzumab (MIR): de reciente aparición. Reduce la mortalidad en mujeres con cánceres positivos a HER2 (MIR). Lesión palpable Cirugía con márgenes Figura 6. Ganglio centinela: A. Zona de incisión (posible ubicación del ganglio centinela). B. Incisión sobre la zona marcada. C. Aplicación de la sonda de captación de radiactividad para la localización del ganglio. Lesión buen pronóstico Bordes libres Lesión mal pronóstico Bordes afectos Tumorectomía+RT (MIR) Mastectomía radical (+RT si FR locorregionales) Ganglio centinela axila Radioterapia Negativo Obligada tras la cirugía conservadora, iniciándose 2-3 semanas después de la misma, y tras la mastectomía si existen factores de riesgo locorregionales (afectación del margen de resección, infiltración del pectoral o la costilla...). Positivo Linfadenectomía Buen pronóstico Las contraindicaciones de la RT son: irradiación previa en la misma zona, embarazo de 1.er o 2.º trimestre, e imposibilidad de cumplimiento del plan de tratamiento (por ejemplo, por patología psiquiátrica grave). En estas situaciones, por lo tanto, no se podrá realizar cirugía conservadora de la mama, dado que posteriormente no se podrá administrar RT (MIR 14, 187). Mal pronóstico Quimioterapia Vigilancia Hormonoterapia Actualmente se utiliza sólo en aquellas mujeres con receptores estrogénicos positivos (sean pre o posmenopáusicas) (MIR 18, 102), ya que las que tienen receptores negativos responden sólo en un 5-10% (MIR). • Tamoxifeno: pertenece al grupo de los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM) y actúa como potente antiestrógeno en la mama pero con cierto efecto estrogénico produciendo como efectos secundarios sofocos y aumento de la incidencia de adenocarcinoma de endometrio. Disminuye el riesgo de cáncer en la mama contralateral y de enfermedad coronaria (MIR). Es el fármaco de elección en premenopáusicas (MIR 19, 213). Premenopáusicas con RE positivos Postmenopáusicas con RE positivos - De elección: tamoxifeno 5 años - Si tamoxifeno contraindicado: ooforectomía bilateral o análogos de LH-RH (menos eficaces) Inhibidores de la aromatasa Figura 7. Algoritmo terapéutico del cáncer de mama. Recuerda... La hormonoterapia de elección en premenopáusicas es el tamoxifeno y en postmenopáusicas son los inhibidores de la aromatasa. El tamoxifeno también es útil en postmenopáusicas. Por el contrario, si se desea administrar inhibidores de la aromatasa a premenopáusicas, se debe inhibir la función ovárica (no son eficaces en pacientes con función ovárica) (MIR 16, 169). • Raloxifeno: forma parte del grupo de los SERM y también tiene un efecto antiestrogénico en la mama pero sin producir estimulación estrogénica endometrial (MIR). Se están realizando estudios que comparan raloxifeno y tamoxifeno, pudiendo ser en el futuro el tratamiento de primera elección. 110 Tema 31 · Patología mamaria Formas clínicas especiales Tumor filoides Es un tumor generalmente benigno. En ocasiones degenera a sarcoma. Si es de gran tamaño debe hacerse una resección amplia ya que recidivan. Carcinoma inflamatorio (MIR 13, 202) Tumor de mal pronóstico debido a su rápida diseminación. Produce una rápida diseminación por los vasos linfáticos cutáneos provocando intenso enrojecimiento de la mama y simulando un proceso inflamatorio, aunque no lo es en la realidad. El tratamiento se realiza con poliquimioterapia junto a radioterapia. Cáncer de mama en varones Es 100 veces menos frecuente pero son de peor pronóstico. El tipo infiltrante es el más frecuente. El tratamiento se basa en la mastectomía radical con radioterapia posterior si existe afectación linfática (MIR). Enfermedad de Paget Se manifiesta como lesión pruriginosa y eccematosa del pezón que puede producir erosiones. Su incidencia es baja pero es maligno, asociándose en el 99% de los casos a carcinoma generalmente intraductal. 111 Tema 32 Climaterio y menopausia Autores: María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Conceptos • Aumenta el riesgo de osteoporosis: generalmente es asintomática; si hay dolor pensar en fracturas. La localización más frecuente de la fractura osteoporótica es la columna vertebral. El método diagnóstico de elección es la densitometría. El método de screening más útil son los ultrasonidos. • Climaterio: periodo de tiempo en el que se produce una declinación de la función ovárica (agotamiento de los folículos primordiales del ovario). Oscila entre los 45-55 años. Factores de riesgo de osteoporosis: • Menopausia: cese de la menstruación. Para el diagnóstico definitivo es preciso que transcurra 1 año de amenorrea desde la última regla. Se produce entre los 45-55 años. - Edad superior a 65 años. • Perimenopausia: periodo de tiempo (1-2 años) previo y que sigue a la menopausia caracterizado por clínica climatérica y anovulación. - Delgadez: las mujeres obesas tienen producción periférica de estrona que les protege de la osteoporosis (MIR). - Raza blanca (MIR). - Menarquia temprana, menopausia precoz, ooforectomía temprana. • Menopausia precoz: ocurre antes de los 40 años. • Menopausia tardía: después de los 55 años. Aumenta el riesgo de adenocarcinoma de endometrio. - Hábitos higiénico-dietéticos: tóxicos (tabaco, alcohol, café) que son quelantes del calcio, dieta pobre en calcio, vida sedentaria. Endocrinología (MIR 10, 161) - Hipertiroidismo. • Fase premenopáusica: se produce un aumento de FSH (signo más precoz del climaterio) (MIR), disminuye la inhibina, los niveles de LH se mantienen constantes o ligeramente aumentados y los estrógenos y la GnRH son normales (MIR). Diagnóstico Se realiza generalmente por la clínica: amenorrea de 1 año acompañada de sintomatología climatérica. • Fase posmenopáusica: se produce disminución progresiva de estradiol y de inhibina y aumento de las gonadotropinas (más la FSH que la LH) al no existir retroalimentación negativa de las hormonas esteroideas ováricas. La fuente principal de estrógenos es la conversión periférica de andrógenos adrenales en estrógenos; sobre todo estrona que se convierte en el estrógeno más importante en la menopausia. Si existen dudas se realizan determinaciones hormonales: FSH >40 mU/ml y estradiol <20 pg/ml. Tratamiento Las manifestaciones clínicas son debidas a la caída de estrógenos (MIR). • Sintomático: para los síntomas vasomotores se emplean antidopaminérgicos (veralipride) o sedantes (benzodiacepinas); los síntomas de atrofia urogenital se tratan con cremas de estriol y la osteoporosis con dietas ricas en calcio, ejercicio físico moderado, calcitonina y/o bifosfonatos y evitando tóxicos (café, tabaco, alcohol). • Síntomas neurovegetativos: la manifestación clínica más frecuente de la menopausia son los sofocos (85%), también aparecen palpitaciones, insomnio. • Terapia hormonal sustitutiva (THS): su objetivo fundamental es tratar el síndrome climatérico y prevenir la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular. • Local: se producen fenómenos de atrofia en el aparato urogenital. Indicaciones Clínica • Pacientes con menopausia sintomática. • Alteraciones emocionales: labilidad emocional, nerviosismo, disminución de la libido, dificultad de concentración, pérdida de memoria. • Mujeres con riesgo de osteoporosis o diagnosticadas de osteoporosis idiopática. • Piel y mucosas: atrofia, sequedad y prurito. • Mujeres con menopausia precoz (quirúrgica o no quirúrgica) (MIR). • Aumento del riesgo cardiovascular: en la menopausia aumenta el colesterol, las LDL, los TG y descienden las HDL. Se produce un aumento en la frecuencia de arteriosclerosis e infartos. 112 Tema 32 · Climaterio y menopausia Contraindicaciones Antes de administrar estrógenos en la TSH es imprescindible realizar una mamografía basal, citología vaginal, ecografía transvaginal y perfil lipídico y glucemia. • Cánceres ginecológicos hormonodependientes (mama, endometrio): se ha visto que el tratamiento a largo plazo (5-10 años) con THS aumenta el riesgo de cáncer de mama. • Tromboembolismo venoso reciente o activo. Las mujeres en tratamiento bajo TSH deben realizarse al menos una citología al año, una revisión clínica y bioquímica al año y una mamografía al menos cada dos años. • Hepatopatía grave o tumores hepáticos: el riesgo de colelitiasis aumenta con dosis altas de estrógenos (MIR). En mujeres con alto riesgo de osteoporosis u ooforectomizadas antes de los 35 años está indicada una densitometría ósea. • Vasculopatía diabética. Efectos sistémicos de la terapia hormonal sustitutiva • Lupus eritematoso activo. El estudio WHI (Women’s Health Inititive) incluyó 16.000 mujeres posmenopáusicas en las que se analizaron los efectos sistémicos de la THS. • Melanoma. • Hemorragia uterina de causa desconocida. Se compararon frente a placebo dos tipos de THS: estrógenos + progesterona, y estrógenos solos (esto último en una cohorte de mujeres histerectomizadas, por el ya conocido incremento de riesgo de cáncer de endometrio en mujeres a las que se administran sólo estrógenos sin progesterona). En 2002, después de 5 años de seguimiento, el estudio se detuvo por encontrar un exceso de riesgo de cáncer de mama en mujeres tratadas con THS respecto a placebo. • Otoesclerosis con deterioro durante el embarazo. • Enfermedad cardiovascular. Pauta • Estrógenos naturales (estradiol) o equinos (oral, transdérmica): son de primera elección por tener menos efectos indeseables que los estrógenos sintéticos (aumentan el riesgo de trombosis e HTA). Se aconseja la vía transdérmica en mujeres hipertensas, con hepatopatía o enfermedad cardiovascular. En la tabla 1 se resumen los resultados encontrados (MIR 12, 145; MIR): Los síntomas que mejor responden son los producidos por el hipoestrogenismo, como los sofocos. • Gestágenos: acetato de medroxiprogesterona (MAP). Se dan asociados a los estrógenos si la paciente no está histerectomizada (MIR), para evitar el riesgo de cáncer de endometrio asociado a estrógenos solos; excepto cuando el estrógeno se administra de forma local en vagina, en cuyo caso no precisa gestágeno asociado, ya que el riesgo de hiperplasia endometrial en estas pacientes es similar a la población general postmenopáusica (MIR 19, 165). ESTRÓGENOS SOLOS (MUJERES HISTERECTOMIZADAS) ESTRÓGENOS + PROGESTERONA ICTUS ↑ riesgo ↑ riesgo TROMBOSIS ↑ riesgo ↑ riesgo CARDIOPATÍA ISQUÉMICA No diferencias ↑ riesgo CÁNCER COLORRECTAL No diferencias ↓ riesgo CÁNCER MAMA No diferencias ↑ riesgo CÁNCER ENDOMETRIO No estudiado ↓ riesgo • Terapia cíclica: estrógenos durante todo el ciclo y gestágenos los 12-14 últimos días (simula el ciclo menstrual). FRACTURAS ÓSEAS ↓ riesgo ↓ riesgo • Pauta continua: estrógenos + gestágenos diarios. La tibolona o los SERM se ajustan a esta pauta. MUERTE No diferencias No diferencias • Gonadomiméticos: tibolona oral. Tiene acción androgénica, gestagénica y estrogénica. Tiene un efecto estrogénico sobre el hueso y los síntomas vasomotores, pero induce la atrofia del endometrio. Sobre la vagina tiene un efecto estrogénico, mejorando la falta de lubricación vaginal y la dispareunia. Y produciendo un aumento de la libido y el goce sexual. • Moduladores selectivos de la acción estrogénica (SERM): raloxifeno. Se une a receptores estrogénicos en hueso y aparato cardiovascular (efecto beneficioso). No mejoran la sintomatología vasomotora ni la atrofia urogenital. Formas de administrar el tratamiento • Estrógenos solos: mujeres histerectomizadas. Tabla 1. Resultados del estudio WHI. 113 Tema 33 Síndrome premenstrual Autores: María Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). Salvador Piris Borregas, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Concepto • Sensación de fatiga o pronunciada falta de energía. • Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse. Aparición cíclica de uno o más síntomas inmediatamente antes de la menstruación, con una intensidad que afecta a la rutina diaria y al trabajo, seguida de un periodo totalmente libre de enfermedad. • Cambios de apetito, ingestión de cantidades excesivas de alimentos o ansia de comer. • Hipersomnia o insomnio. • Sensación de estar abrumada o fuera de control. Etiopatogenia • Síntomas físicos: tensión mamaria, cefalea, edema, dolor articular o muscular y aumento de peso. Es un trastorno psicoendocrino multifactorial, en el que los esteroides ováricos juegan un factor fundamental. Los síntomas afectan al trabajo o las actividades habituales y no son una exacerbación de otro trastorno psiquiátrico. Es un diagnóstico de exclusión. Clínica Diagnóstico diferencial • Síntomas físicos: los más comunes, distensión abdominal, edemas, pesadez e hinchazón de miembros inferiores, mastodinia, turgencia mamaria, cefaleas, aumento de peso y dolor pélvico. Cualquier tipo de patología orgánica, bien emocional o psíquica que incluya dicha sintomatología. Hipotiroidismo, anemia, trastornos afectivos. • Síntomas psíquicos o emocionales: ansiedad, depresión, irritabilidad, agresividad, cambios bruscos de humor, disminución de la capacidad de concentración, incremento de sueño y llanto fácil. Tratamiento • Sintomático: para la retención de líquidos e hinchazón se debe restringir la sal en las comidas. Si es muy intenso se puede dar espironolactona desde 3 días antes de la menstruación. Para la mastalgia es útil disminuir la ingesta de cafeína, utilizar sostenes. En cuanto a las alteraciones del sueño pueden realizarse ejercicios de relajación y si no es suficiente administrar doxepina. En casos de migraña es útil el tratamiento con sumatriptan, propranolol o amitriptilina. Criterios diagnósticos Los síntomas están relacionados temporalmente con el ciclo menstrual, comienzan en la última semana de la fase lútea y remiten después del inicio de la menstruación. El diagnóstico requiere, por lo menos, cinco de los siguientes síntomas, y uno de ellos debe estar entre los primeros cuatro mencionados: • Tratamiento del síndrome premenstrual. • Inestabilidad emocional: episodios de tristeza, llanto, irritabilidad o enojos repentinos. - Medidas higiénico-dietéticas: suplementos vitamínicos y ejercicio físico. • Ira o irritabilidad persistente y notoria. - Mujeres con síntomas psicoemocionales: ISRS durante la fase lútea, fluoxetina, buspirona, sertralina, clomipramina, alprazolam (MIR). • Ansiedad o tensión. • Estado de ánimo deprimido, desesperación. - Tratamiento hormonal e inhibición ovárica mediante la anticoncepción hormonal oral o la progesterona micronizada o acetato de medroxiprogesterona. • Pérdida de interés en las actividades habituales. 114 Resumen de carcinomas ginecológicos C. OVARIO C. VULVA EDAD MÁS FRECUENTE FACTORES DE RIESGO 65-70 años Tabaco Inmunosupresión C. cérvix HPV VIN Distrofia con atipias FACTORES PROTECTORES C. MAMA (CAUSA MÁS FREC. DE MUERTE POR CARCINOMA GINECOLÓGICO) (TUMOR MALIGNO MÁS FRECUENTE) 45-50 años Promiscuidad sexual HPV (16,18) Tabaco Multiparidad Inmunodepresión 55 años Nuliparidad Anovulación (SOP) Obesidad Diabetes HTA Tamoxifeno Estrógenos no compensados 65-80 años Edad Historia familiar Mutación BRCA 1/2 45-50 años Aumenta riesgo con edad Nuligesta Antecedentes familiares/personales (BRCA 1/2) Menarquia temprana Menopausia tardía Radiación Obesidad No promiscuidad ACO Multiparidad Tabaco Multiparidad AO/SOP Esterilización Histerectomía Gestación antes de los 30 Tabaco Tamoxifeno C. CÉRVIX C. ENDOMETRIO HISTOLOGÍA MÁS FRECUENTE CLÍNICA Epidermoide Prurito Epidermoide Asintomático Metrorragia en agua de lavar carne Adenocarcinoma Metrorragia Posmenopáusica (agua de lavar carne) Epiteliales (serosos) Asintomáticos Hinchazón abdominal Ductal infiltrante Asintomático Tumoración o induración DIAGNÓSTICO Biopsia dirigida Screening: sí (citología) Biopsia definitivo No screening Histeroscopia + biopsia dirigida No screening Posquirúrgico Screening: sí (mamografía) Biopsia TRATAMIENTO Vulvectomía radical Cirugía hasta estadio IIA Resto RT Cirugía hasta estadio IIB Resto RT+QT Cirugía+QT Quirúrgico Estadio clínico Afectación gl. Estadio clínico Tamaño tumoral Profundidad de invasión tumoral Afectación ganglionar Invasión vascular Estadio clínico Edad Tipo histológico Grado histológico Invasión miometrial Receptores hormonales Estadio clínico Afectación ganglionar Tamaño tumoral Grado histológico Edad >35 años Multicentricidad Gestación Receptores estrogénicos neg. FACTORES PRONÓSTICOS Tabla 1. Tipos de carcinomas ginecológicos. 115 Valores normales en Ginecología y Obstetricia CONCEPTO VALORES NORMALES βHCG sangre positiva en gestación 3.ª semana βHCG orina positiva en gestación 5.ª semana Embrión con latido (eco transvaginal) 6.ª semana TN patológico >3 mm Cribado 1.er trimestre patológico >1/270 Amniocentesis 14 semanas pH fetal normal >7.25 βHCG sospechosa ectópico (con eco TV normal) 1000 Límite viabilidad 24+0 semanas Madurez pulmonar 34+0 semanas HTA gestacional 140/90 mmHg O’Sullivan patológico 140 mg/dl Frecuencia cardiaca fetal basal normal 120-160 lpm Variabilidad normal 5-25 lpm Ascensos >15 lpm durante >15 seg DIPS asociados a hipoxia fetal II VPH alto riesgo 16,18 Tabla 1. Valores normales en Ginecología y Obstetricia. 116 Reglas mnemotécnicas Ginecología y Obstetricia Regla mnemotécnica Para quedarte con la lista de vacunas contraindicadas en gestación y lactancia, es decir, las vacunas de gérmenes vivos atenuados (que es muy golosa de preguntar), aquí va esta regla mnemotécnica: SARA (sarampión) que es RUBIA (rubéola) SABE (Sabin, polio) que PARA (parotiditis) ir a VENEZUELA (varicela) se pone falda AMARILLA (fiebre amarilla). Recuerda además que la antipolio tipo saBin es la que se da por Boca. 117 BIBLIOGRAFÍA • Williams, Obstetricia, 24.ª edición. FG Cunningham, KJ Leveno, SL Bloom, CY Spong, JS Dashe, BL Hoffman, BM Casey, JS Sheffield. McGraw-Hill, 2015. • Ginecología, 8.ª edición. J González Merlo, E González Bosquet, J González Bosquet. Elsevier España, 2003. 118 Sedes Oviedo Bilbao Santiago Navarra Valladolid Zaragoza Salamanca Madrid Valencia Albacete Alicante Córdoba Murcia Sevilla Granada Málaga Las Palmas de Gran Canaria Barcelona