La Medicina Basada en la Evidencia, cuyos orígenes filosóficos se remontan a la mitad del siglo XIX en París o incluso antes, resulta un tema de máximo interés para clínicos, médicos de salud pública, gerentes, planificadores y para el público en general. Actualmente se organizan a menudo seminarios sobre su práctica y enseñanza (uno de ellos, patrocinado por esta revista, tendrá lugar en Londres el 24 de abril); las enseñanza de pre ¹ y postgrado ² la incorporan ³ (o se plantean cómo hacerlo); se han establecido o se planifican en Gran Bretaña, centros para la práctica basada en la evidencia en medicina de adultos, salud infantil, cirugía, patología, farmacoterapia, enfermería, medicina general y odontología; la Colaboración Cochrane y el Centro para la Revisión y Difusión de York, proporcionan revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención de la salud; se lanzan nuevas revistas sobre la práctica basada en en la evidencia, y ha llegado a ser un asunto común en los medios de comunicación. Pero se ha mezclado este entusiasmo con algunas reacciones negativas ^4-6. Las críticas van desde que se trata de una "vieja-historia", a que es una innovación peligrosa, perpetrada para los arrogantes para servir a los recortes de costes y para suprimir la libertad clínica. Como la medicina basada en la evidencia continúa su desarrollo y adaptación, ahora es un momento adecuado para clarificar la discusión de qué es y qué no es.

La Medicina Basada en la Evidencia es el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores y más actuales evidencias o pruebas en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes.

Practicar la Medicina Basada en la Evidencia significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática. Por competencia o maestría clínica individual queremos significar la habilidad y buen juicio que el clínico adquiere a través de la experiencia y la práctica clínica. La mayor competencia se refleja de muchas maneras, pero sobre todo en un diagnóstico más efectivo y eficiente, y una identificación más prudente y manejo compasivo de los problemas, derechos y preferencias del paciente individual al tomar decisiones clínicas acerca de su cuidado. Por mejor evidencia clínica externa disponible queremos significar la investigación clínicamente relevante, a menudo desde las ciencias básicas de la medicina, pero sobre todo desde la investigación clínica centrada en el paciente hacia la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluido el examen clínico), la potencia de los marcadores pronósticos, y la eficacia y seguridad de los regímenes terapéuticos, de rehabilitación y prevención. La evidencia clínica externa invalida los tests diagnósticos y los tratamientos previamente aceptados y los reemplaza con otros nuevos más potentes, más exactos, más eficaces y más seguros.

Los buenos doctores usan tanto la maestría clínica individual como la mejor evidencia externa disponible y ninguna de las dos por separado es suficiente. Sin maestría clínica, existe el riesgo de que la práctica llegue a estar tiranizada por la evidencia, pues incluso una excelente evidencia externa puede ser inaplicable a o inapropiada para un paciente concreto. Sin la mejor evidencia actual, el riesgo es que la práctica quede rápidamente desfasada en perjuicio del paciente.

Esta descripción de lo que es la Medicina Basada en la Evidencia, ayuda a clarificar lo qué la Medicina Basada en la Evidencia no es. La EBM ni es una 'vieja-historia' ni es imposible de practicar. El argumento de que todo el mundo ya lo está haciendo, cae ante la evidencia de las notables variaciones, tanto en la integración de los valores del paciente en nuestro conducta clínica ⁷, como en el modo con que los clínicos intervienen sobre sus pacientes ⁸. Las dificultades que el clínico sufre para estar al día de los adelantos médicos publicados en las principales revistas, son obvias cuando se compara el tiempo requerido para la lectura (para medicina general, el suficiente para examinar 19 artículos por día, 365 días al año ⁹) con el tiempo disponible (bastante menos de la hora a la semana que declararon médicos generales británicos en una encuesta ¹⁰).

El argumento de que la EBM puede manejarse solamente desde torres de marfil y sillones, es refutado por auditorías en la primera línea en la asistencia clínica, en donde al menos algunos equipos clínicos de hospitalización de medicina general ¹¹, psiquiatría (JR Geddes, et al., reunión del invierno del Royal College of Psychiatrists, enero de 1996) y cirugía (P McCulloch, comunicación personal), han proporcionado cuidados basados en la evidencia a la inmensa mayoría de sus pacientes.
Tales estudios demuestran que clínicos muy ocupados, que consagran su escaso tiempo de lectura a la búsqueda selectiva, eficiente y dirigida al paciente, y a la evaluación e incorporación de la mejor evidencia disponible, pueden practicar medicina basada en la evidencia.

La Medicina basada en la evidencia  no es un "recetario" de medicina. Dado que requiere una aproximación de abajo hacia arriba que integra la mejor evidencia externa con la pericia clínica individual y la elección del paciente, no puede conducir a planteamientos literales de "recetario" al cuidado del paciente individual. La evidencia clínica externa puede informar, pero nunca puede reemplazar la pericia clínica individual, y es esta competencia la que decide si la evidencia externa se aplica al paciente particular y, si es así, cómo debe integrarse en la decisión clínica. De igual manera, cualquier recomendación externa de integrarse con la competencia clínica individual para decidir si es equiparable y cómo, con la situación clínica del paciente, sus problemas y preferencias, y por ello si debe ser aplicada. Los clínicos que temen los "recetarios" de medicina, se encontrarán en las barricadas junto a los defensores de la medicina basada en la evidencia.

La MBE no es la medicina del recorte de los costes. Algunos temen que la medicina basada en la evidencia sea secuestrada por proveedores y gerentes para recortar los costes de la atención de la salud. Éste no solo sería un mal uso de la EBM, sino que sugiere un malentendido fundamental de sus consecuencias económicas. Los médicos que practican la medicina basada en las pruebas identificarán y aplicarán las intervenciones más eficaces para conseguir la máxima calidad y cantidad de vida del paciente individual; esto puede elevar, más bien que rebajar, el coste de sus cuidados.

La medicina basada en la evidencia no se restringe a los ensayos clínicos aleatorizados y meta-análisis. Implica perseguir la mejor evidencia externa con la que responder a nuestras preguntas clínicas. Para conocer acerca de la exactitud de una prueba diagnóstica, necesitamos encontrar estudios transversales apropiados de pacientes con sospecha clínica de presentar la alteración en cuestión, no un ensayo clínico aleatorizado. Para una cuestión sobre pronóstico, necesitamos adecuados estudios de seguimiento de pacientes agrupados en un punto precoz y uniforme, del curso clínico de su enfermedad. Y a veces la evidencia que requerimos vendrá de las ciencias básicas como la genética o la inmunología. Cuando se hacen preguntas sobre tratamiento es cuando debemos tratar de evitar los enfoques no experimentales, puesto que éstos llevan habitualmente a conclusiones sobre eficacia falsamente positivas. Ya que el ensayo clínico aleatorizado, y sobre todo la revisión sistemática de varios ensayos clínicos aleatorizados, es más probable que nos informe y menos probable que nos confunda, es por lo que se ha convertido en el "estándar de oro" para juzgar si un tratamiento proporciona más beneficio que daño. Sin embargo, algunas cuestiones sobre tratamientos no requieren ensayos aleatorizados (como por ejemplo intervenciones con éxito para problemas de otro modo fatales) o no se puede esperar a que se realicen esos ensayos. Si no se ha llevado a cabo ningún ensayo clínico aleatorizado para el problema de nuestro paciente, seguimos el camino hasta la siguiente mejor evidencia externa y trabajamos a partir de ella.

A pesar de su orígenes antiguos, la EBM continúa siendo una disciplina relativamente joven cuya impacto positivo sólo esta empezando a ser validado ^12,13 y continuará evolucionando. Esta evolución será reforzada conforme numerosos programas de pregrado, postgraduados y de educación médica continuada, adopten y se adapten a las necesidades de quienes los aprendan. Estos programas y su evaluación, proporcionarán ulterior información y comprensión acerca de lo que es la medicina basada en las pruebas y lo que no es.
 

Autores:

David L. Sackett, Professor, NHS Research and Development Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford.
William M. C. Rosenberg, Clinical Tutor in Medicine, Nuffield Department of Clinical Medicine, Oxford.
J. A. Muir Gray, Director of Research and Development, Anglia and Oxford Regional Health Auhtority, Milton Keynes
R. Brian Haynes, Professor of Medicine and Clinical Epidemiology, McMaster University Hamilton, Canadá.
W. Scott Richardson, Rochester, USA

2.Standing Committee on Postgraduate Medical and Dental Education: Creating a better learning
environment in hospitals: 1.Teaching hospital doctors and dentists to teach. London: SCOPME,
1994.

3.General Medical Council: Education Committee Report. London: General Medical Council, 1994.

4.Grahame-Smith D: Evidence-based medicine: Socratic dissent. BMJ 1995; 310: 1126-7.

5.Evidence-based medicine, in its place (editorial). Lancet 1995; 346: 785.

6.Correspondence. Evidence-Based Medicine. Lancet 1995; 346: 1171-2.

7.Weatherall DJ: The inhumanity of medicine. BMJ 1994; 308:1671-2.

8.House of Commons Health Committee. Priority setting in the NHS: purchasing. First report
sessions 1994-95. London: HMSO, 1995, (HC 134-1.)

9.Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R: Evidence-based medicine; a new journal to help
doctors identify the information they need. BMJ 1995; 310: 1085-6.

10.Sackett DL: Surveys of self-reported reading times of consultants in Oxford, Birmingham,
Milton-Keynes, Bristol, Leicester, and Glasgow, 1995. In Sackett DL, Richardson WS,Rosenberg WMC,
Haynes RB, Evidence-Based Medicine. London: Churchill -Livingstone (in press).

11.Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL: Inpatient general medicine is evidence based. Lancet
1995; 346: 407-10.

12.Bennett RJ, Sackett DL, Haynes RB, Neufeld VR: A controlled trial of teaching critical appraisal
of the clinical literature to medical students. JAMA 1987; 257: 2451-4.

13.Shin JH, Haynes RB, Johnston ME: Effect of problem-based, self-directed undergraduate
education on life-long learning. Can Med Assoc J 1993; 148: 969-76.