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刘国恩：这个问题造成的原因是计划经济集中资源，集权在行政这个手段造成的。那么你要从长计议来改变它，必须改变这个资源配置的机制，这个过程，使这个资源过度集中的配置，变成一个资源配置的时候，不至于那么的集中，不至于高度集中，变成一个分权的，分散的这么一个状态。
刘国恩：“看病难”是服务提供的能力和服务的需求之间的矛盾。要提高医疗服务的总供应能力，你只有两条路：一个是引进来，开放市场，引进社会力量；另外一个是在公立医疗服务机构内部，通过内部的挖潜革新、提高效率，医疗服务供应能力才能够上得来。
刘国恩：我不希望看到国家财政加大了对医疗的投入，更多的这个投入到医疗服务机构去养一批机构，养一批人，就是我们说的投供方，我觉得这是非常不好的。直接投入到医疗保障的话，直接惠及于民，让民众“用脚投票”来选这个医疗服务机构，那经费跟在服务后面，这样的话可能会促进我们效率的提升。
刘国恩：公立医院的医生非常的困惑，两难。一个正教授级别的主任医师，基本工资可能就3000多，他怎么去“过上一个体面的生活”？要过上体面的生活，除了开大处方，开大检查，还有什么其他办法？而患者来支付这个高昂的、不必要的代价。这对各个方面来说都是不可取的一个制度的安排。
刘国恩：行政的这个力量在分配这个资源的时候是不在乎这个成本的，为什么呢？因为他节约下来也不是自己受益，是给国家的财政节约钱。那既然自己不能受益，干嘛自己要去做这件事情呢？
刘国恩：如果真正按照国务院58号文件来做这件事的话，那么在未来5到10年间，我想中国会有一个社会力量办医院的广阔、充满活力的市场。如果从数量上讲可能是超过半数。但是如果地方政府认识还比较保守、落后的话，这就很难说了。
网易财经5月讯 网易财经《意见中国－－网易经济学家访谈录》栏目近日专访了北京大学光华管理学院教授刘国恩。他曾是赤脚医生，后来成为经济学家。他为了中国的医改事业，放弃美国教职回国。他极力反对计划模式的医改路线。他对医改有什么方案？
作为早年的乡村赤脚医生，如今的国际知名学者，刘国恩仍然对我国的医疗服务念念不忘。
针对“看病难，看病贵”这一至关重要的民生话题，刘国恩表示，关键在于供需矛盾。老百姓收入增加，需求大了，但是供应却跟不上。因此，解决“看病难，看病贵”重在提高医疗供应。刘国恩谈道：“要提高医疗服务的总供应能力，你只有两条路：一个是引进来，开放市场，引进社会力量；另外一个是在公立医疗服务机构内部，通过内部的挖潜革新、提高效率，医疗服务供应能力才能够上得来。”
“引进来”是指引入民营医院，在准入层面，应该扫除对民营医院的障碍。把“社会力量”塑造成医疗产业的主力军。其次，要对公立医院、民营医院一视同仁，不能让民营医院输在起跑线上。
而对公立医院的内部革新，则是指要把医务人员的收入、待遇和医疗服务的质量挂钩。和经济学的鼻祖亚当·斯密一样，刘国恩相信自利的行为才有激励去让人们造福社会。这样才可以调动公立医院中医务人员的积极性与动力，从而达到内部革新的效果。
对医疗体制的滞后，刘国恩痛批道，医疗业仍然是在走计划经济的模式。资源配置非常不均衡，大量医疗资源流向大城市，而大城市又流向北京。医疗改革需要做的是让集中的医疗资源分散下去，下沉到小城市、乡村。
以下为访谈实录：
补贴医院不如补贴消费者
网易财经：医改也推行了两年了。您是怎么评价过去两年的医改，尤其在“看病难”、“看病贵”这两点上的进步？
刘国恩：在我们启动国家医改这个工作之前，事实上我们大多数中国的国民面临的确实是我们所说的这个“看病难、看病贵”这两个双重负担。
网易财经：对。
刘国恩：一个方面是看病非常贵，这个贵倒不一定是绝对意义上的贵。也就是说你如果把一次住院，一次门诊和发达国家美国比，它可能绝对数低于那儿，但是因为我们收入的绝对数比他们更低。
网易财经：对。
刘国恩：所以相对来说，可能是比较贵的，这是一个负担。另外一个，与此同时，有很多人倾家荡产把资金筹集起来了，到北京来看个病，你还看不到。就是你筹了钱，你要没有很好的关系，机遇不好的话，还挂不到一个号，拿不到一个床位。所谓的“一票难求、一床难求”。那么就是说“贵”和“难”同时存在。
2006年以后，我们经过了几年时间的医改的大讨论，形成了一个初步具有操作性的医改的方案，在2009年的4月份推出了医改方案。这个医改方案也确定了近期的五项改革的工作，其中第一条就是提出的建立覆盖全民的基本医疗保障制度。从现在来看的话，这个覆盖全民的基本医疗保障制度推进的程度可能是最快的，相对来说也是最具有成效的。
就覆盖面来看，我们可以看到我们在这几年当中，医保人群的扩大规模是相当显著的。就医保这一个指标来看，我们从不到60%的人群，就医保，在改革之初不到60%的人群有医保，变成现在的90%以上都有不同形式的医保。
“看病贵”的问题解决的效果是相当明显的。还可以预期，随着保障制度的不断完善，“看病贵”的问题会越来越解决得更好。
“看病难”这一点上步伐就相对缓慢很多了。因为“看病难”是服务提供的能力和服务的需求之间的矛盾，当你服务提供的能力不足，不充分，医疗服务需求相对来说比较大，那就形成一个供需缺口。这个供需缺口只有通过两个方面来减小：一个是约束需求，限制需求；一个是增加供给。而中国的现实情况是，收入在提高，支付能力在提高，医保更是加大了我们的总的需求，支付能力提高了。所以总需求只有提高，不可能减少。也就是说如果你供应能力不变，需求增大，那么这个供需矛盾实际上在扩大而不是在减小。因此这从客观上提出了一个非常大的挑战，要求我们医疗服务的供应能力必须跟上，必须提高。在目前的这个状况下，只有进，没有退，只有提高，不能够降低，这是一个没有办法回避的一个问题，也没有必要争论，这是一个客观事实摆在这儿。
因此中国的这个医疗体制改革——特别是关于公立医院的改革，因为公立医院是我们提供医疗服务的主体，90%以上的医疗服务提供在公立医院完成——如果要解决“看病难”的问题，也就是说医疗服务的供不应求的问题，必须以提高医疗服务的供应能力，总供应能力为基本的目标。这是一个基本的命题。
要提高医疗服务的总供应能力，你只有两条路：一个是引进来，开放市场，引进社会力量；另外一个是在公立医疗服务机构内部，通过内部的挖潜革新、提高效率，医疗服务供应能力才能够上得来。不管是引进来还是自身的改造，都需要对体制进行变革，让我们的效率有所提高，让我们的积极性有所提高。积极性也好，效率也好，都必须和医疗服务人员的支付，他们的待遇挂上钩。因为这个效率和积极性都来自于工作人员。
我们在公立医疗服务工作的这些医生，目前事实上效率不高，积极性不大，也正是因为庞大的行政体制对他们的约束造成的这个问题。所以公立医院改革我个人认为，应该是一个面向社会，开放式变革的一个基本的取向，而不是反方向的，这才可能解决这个“看病难”的问题。
网易财经：医改之后，政府投入这一块，具体是一个什么样的状况？
刘国恩：我们把这个医疗服务的支付分成三个部分：一个是国家财政直接买单的部分；一个是各种形式的保险，我们把它叫做社会的投入，这是一个大头；还有一个就是没有医保的，个人要缴纳。
这三个部分在大概1980年代的时候，基本上是政府占的是大头，占了30%多，40%。然后还有以劳动保险，劳保这一块占了一部分，个人占的比例也有相当一部分。
到了1990年代，2000年以后，在我们这次大改革之前，那政府公共财政直接支付这部分，因为政府医疗这块，就是公费医疗这块缩减了很多，因为很多是并到劳保这边的，劳保这边变成了我们现在叫的职工医疗保险。我们医疗服务的总的费用不断增加，而公共财政的直接支出，支付部分显得就非常小，不到20%。中间是社会保险，大头就是个人，个人自付这一块。这也是我们在推进这个国家医疗体制改革的时候考虑的重要的因素，或者算是一个大的背景吧。就是在这种情况下，中国国民为这个医疗承担的这个负担非常的沉重。这跟国际上横向的比的话，我们这个比重也是失衡的。
在过去的三年，在财政直接为百姓医疗服务买单方面，特别是对新农合加大了政府补贴和城居保的补贴。加起来的话，政府的投入相对来说就增加了很多。我要没算错的话，我估计是在24%到25%。
医疗保险这块也在逐渐扩大，所以个人买单的部分显得已经相应的就缩小了。应该说，从医疗保障这个角度来看的话，改善的程度还是比较显著的，方向也是正确的。
网易财经：个人的费用，您刚才介绍的是40%，未来五年，我看国家的计划是降到30%。就是“十二五”期间，是不是意味着还有一次8500亿的这种大的投入，您赞不赞成再来一次这么大的投入？
刘国恩：如果我们以全球平均数作为基数，参考数的话，那么中国这个医疗开支占GDP的比重应该说还有蛮大的一个提升空间。当然我们如果看到这么大一个空间，我们不希望这个空间主要是由国民衣袋里面剩的，纳税后以后的这个钱来支付。那么这将会在很大程度上增加国民的负担，那么谈民生就谈不上了。
我想说的就是我不希望看到国家财政加大了对医疗的投入，更多的这个投入到医疗服务机构去养一批机构，养一批人，就是我们说的投供方，我觉得这是非常不好的，不应该去做这件事情。因为那样的话，你效率的这个提升，产出的这个效果都会很差。因为里面有很多环节，你是从监管者、管理者的角度来看是很难把握的。而从这个补需方的这个角度就是直接投入到医疗保障的话，直接惠及于民，让民众“用脚投票”来选这个医疗服务机构，那经费跟在服务后面，这样的话可能会促进我们效率的提升。
网易财经：您的建议就是直接补需方？
刘国恩：对。
计划体制导致看病难
网易财经：“看病难”有一个小故事。我一个同学来北京看眼病，他发现了一个有趣的现象，就是他前些年来的时候，医院周围的旅馆特别少；现在医院周围的旅馆越来越多。而且挂号排队的时间也越来越长。您怎么看这两年以来的“看病难”的问题？
刘国恩：我觉得变化不大。怎么可能呢？刚说了“看病难”的症结在于供不应求，供不应求就是有供需矛盾。这个缺口减少，那就越来越不难；如果缺口没有减少反而增大，就会越来越难。根据过去两年实践来看，医疗服务供应这边有多大的改善？大家知道，没有多大改善。因为公立医院改革并没有实质性的进展。需方这边呢，增加的幅度很大，因为医保推进的比较快速，所以从理论上来看也好，从实践上来看也好，这个供需矛盾在增加，而不是减少。
网易财经：对。
刘国恩：倒不是因为客观上发现了什么，出现了什么问题，而是因为供需之间推动的因素不同。因此要解决这个“看病难”的问题，我觉得有这么几个方面可以来考虑。
第一，为什么全国人民都往北京跑？这也是一个计划经济的一个特色，是因为我们过去计划经济是个集中配置资源的这么一个制度安排，包括医疗资源也都过度地集中在大城市，大城市之间过度地集中在北京。所以这个计划经济的特色是根深蒂固的反应在医疗卫生领域里面，这才使得百姓往大城市跑，大城市往北京跑。所以如果说今天有这个问题的话，这个问题的根子还是源于我们的计划经济集中配置资源造成的。如果要想改变这种情况，这不是短期内可以解决的，谁也没有法宝可以把一个几十年沉淀下来的问题在一时间解决。你也不可能一个晚上把计划经济给摧毁掉。
但是至少我们得有一个明确的共识，要知道这个问题造成的原因是计划经济集中资源，集权在行政这个手段造成的。那么你要从长计议来改变它，必须改变这个资源配置的机制，这个过程，使这个资源过度集中的配置，变成一个资源配置的时候，不至于那么的集中，不至于高度集中，变成一个分权的，分散的这么一个状态。这需要我们医疗服务资源的配置和医疗服务资源的供应从集中到分散。所以说我们要想办法使得这个医疗资源如何下沉。
第一要减少计划经济，行政手段对它的控制。这一点是非常重要的。行政手段只要不加以约束，那么集中配置以及集中配置的结果就一直会困扰我们，这是第一，减少行政对医疗资源配置的决定的程度。
第二，在资源配置过程当中，除了财务的，除了技术的，还有人员的这个集中度。也是表现得很明确。所以我们希望我们在大医院，三级医院，高等医院工作的医生能够走出门去，下沉到社区。他们走出门去，下沉到社区，只有一个可能，不是为了社会，不是为了别人，首先是为自己，他才有动力和精力走出去。
第三个方面当然就是从政府的角度如何来促进资源从集中到分散。一个比较具体的建议就是实现政府有关行政部门的管办分离。如果是我们的有关主管部门在过去是既负责监管，又负责经办。如果我们把这两个功能拆分开来，我们政府的行政部门只负责监管，把业务这方面的经办更多的留给社会，这样的话这个资源，从高端到低端的下沉就变得越来越容易。
在那些市场发育不全的地方，市场的边边角角、条件不够，支撑不了医疗服务机构的正常运行，那么这个地方要赔本，没有利润，那么这些地方就应该是公共财政，政府义不容辞的地方。
因为在市场好的地方，如果留给社会力量来做的话，公共财政没有必要再向里头投入那个，对他们来说是很少的一点钱，对其他地方可能是个大钱，或者说对他们来说是个锦上添花，但是把这点钱省出来，投到边远地方就是雪中送炭了。如果我们的有关部门能够真正站在国家大局的角度，站在社会的角度来考虑这些问题，我想这些道理都不是很难去理解的。
资源集中必然导致腐败
网易财经：金融危机之后，中国发生了国进民退的现象，但是在医疗领域鲜有提到，因为公立医院一直都是医疗行业的主体。公立医院也是医疗改革的核心，刘老师，您认为推进公立医院改革的 “七寸”在哪儿？
刘国恩：你刚刚说的国进民退或者国退民进，这个在其他领域谈得比较多，在医疗领域里面谈得比较少。事实上不管我们谈不谈它，这个问题在我们医疗卫生领域里面，本身的严重程度是有目共睹的。
我刚刚已经讲了，如果你认同我自己对中国医疗问题的判断，在“看病难”这个问题上是供不应求的话，你没有其他道路可走。除了你想尽一切办法促进供应的提高。那么供应力量的提高只有两条，一个是引入社会力量，帮助你增加供应能力，你来促进这个问题的解决；第二是在内部挖潜革新，如何调动内部人员的积极性，调动内部的动力。那也需要对现有的公立医院进行改革，这个改革必须落实到医院科室每个人的头上。他们如何从过去的状态转变到一个新的状态，这样干劲十足，还不至于行为扭曲。
你说我们现在公立医院的医生，非常的困惑，两难。一个方面行政工资定级把他们定得死的，非常的低；另一方面，他们面临自己要生存，要提高生活待遇，要像总理说的，要“过上一个体面的生活”。收入从哪儿来？一个正教授级别的主任医师，基本工资可能就3000多，他怎么去“过上一个体面的生活”？在这个体制框架内要过上体面的生活，除了开大处方，开大检查，还有什么其他办法？而这个大处方，大检查就是以百姓、患者来支付这个高昂的、不必要的费用为代价为结果的。这对各个方面来说都是不可取的一个制度的安排。
我们说如果这个制度安排有问题的话，那么我们引入新的机制，引入新的体制，那就是尽可能地让医生的这个待遇、收入和他的这个医疗服务提供的质量、绩效能够挂钩。这样的话是通过自己的双手创造了财富，把财富既给社会，也能够惠及自己。对这个问题的认识，我觉得真的是没有太多的复杂性在里面，就是看我们每个人是不是有良心想来做这件事，而不是站在个人或者部门的利益角度来考虑这些问题，来阐述这些问题。
资源的配置高度的集中在极个别的部门和个人的头上，个人手上，这是非常危险的。虽然它产生的效率、能量也足够大，我们目前中国的高铁全世界最好，这是以庞大的集中力量来产生的一个结果，可是这个力量，这个资源很可惜不是分散在社会上，而是集中由一个政府的行政部门和几个决策者来说了算，所以最后出了问题。在我看来，出这个问题一点都不吃惊，一点不奇怪的。如果一点都不出问题，那真的，就是这么多万亿的资源都是由一个行政部门来做，而没有出问题，真的，他真是神仙，他真是圣人。
如果我们铁路实现跨越式的发展，可是资源、管理不是通过国家行政部门来管，而是实现社会化的。比方说中国出现几个民营的铁路公司、铁路的集团，我想这次目前网上报道的这个以前这个刘部长，把这个采购、招标的2.5%惠及给个人这个比重可能就没有这么大了。因为民营的这个企业家，他会在乎他自己开支的这个成本。
网易财经：对。
刘国恩：而国家，行政的这个力量在分配这个资源的时候是不在乎这个成本的，为什么呢？因为他节约下来也不是自己受益，是给国家的财政节约钱。那既然自己不能受益，干嘛自己要去做这件事情呢？回到我们医疗卫生领域也是一样的，如果我们也要想把推动医疗卫生这么大的一项工作放在体制内来解决，尤其是国家财政还要加大对卫生的投入，在体制内来解决这个医疗资源的分配、使用，我想这不仅对我们广大的患者来说是一个，我认为是一个比较低效的一个方式，我觉得对我们主管部门来说也是一个非常危险的一个资源安排的一个手段。这是一个高危职业。
网易财经：是，钱太多了。
刘国恩：是吧，所以说从哪个意义上讲，我都认为中国医疗卫生体制应该是开放式的发展，面向社会的一个发展，而不是封闭式的，加强管制的，加强这种集中配置资源式的一个发展。这样于国、于民、于己都不利。
网易财经：您有没有一个比较具体的方案交给卫生管理部门？
刘国恩：我刚才说了，其实管办分开，这是在“十七大”里面，胡锦涛总书记的报告里面就提到的。管办分开本来是非常明确的一个词，就是监管Regulation，这在所有的国家都是由政府行政部门来执行的，这是正常的一个工作。监管嘛，你出台政策嘛。
网易财经：是不是这样理解，就是从卫生部系统里面，分离出一个“卫生国资委”？
刘国恩：是不是要分离一个“卫生国资委”我觉得这个形式倒不重要，我觉得最重要的还是这个决策的这个机制。不管你归谁管，总之，你搞监管的人应该集中搞监管，就不要插手经办；经办人就受约于监管，你按照监管提出的各种条例、规章制度去做事，规章制度面前人人平等，民营医院也好，国有医院也好，合资医院也好，独资医院也好，都一视同仁。
而你现在，如果公立医院的体制不进行改革，那我们的公立医院的一院之长没有办法行驶独立的院长的法人治理结构的职权，那他怎么去把他的工作能够有效地传递给下面的科室和人员呢？那怎么去带领这个团队提高效率呢？他是一个行政体制的一个棋子，被行政这个体制当一个棋子调来调去，他不可能也没有能力，也没有那个动力去把一心一意的心思放在业务的推进上去，就不允许他这样做。你说一个现代医院的院长，基本上是一个行政的人员，他怎么能够带领一个现代医院的发展呢？这几乎是有点开玩笑的。
应大力发展民营医院
网易财经：你刚才说到社会开放平台，民营医院是其中很重要的一部分。您认为“十二五”期间民营医院应该朝哪几个方向发展？
刘国恩：民营医院的发展其实现在是从政策层面上来看，是遇到了一个前所未有的一个发展机遇。具体的表现在国务院在12月4号颁布的58号文件，进一步加强社会力量办医疗的力度。58号文件在很多具体的方面做了详细的制度上的一个安排，我想这可以从这么几个方面来考虑，可以看到民营医院以后发展的前途是非常光明的。
第一个就是准入障碍基本上是扫除了，从政策层面上是扫除了。清晰地界定了社会力量办医在各级审批的环节上，要比过去面临的负担、障碍少多了。
另外一个就是进来了以后它发展的条件和过去发生了一些根本的变化。虽然我们过去也说一视同仁，但是毕竟没有一个政策性的文件明明白白地写清楚，什么叫做一视同仁。
这次就不这么来定位了，我们把社会力量的进入看成一个完成我们医疗卫生事业大业的，一个非常重要的主力军。以前你一个民营医院可能要拿出400万、4000万来，首先就不在一个起跑线上。就像跑那个长跑运动员跑外圈跟跑内圈的区别，为什么跑外圈的放在前面一点？那是因为他要跑的多，民营医院以前是没有这个优势的，所以它压根儿一起跑就比你慢很多。如果它慢了，他要获得正常的这个回报，正常的这个收入的话，它只能去投机，只能去做一些违规，甚至危害社会的一些事儿才能够正常的生活下去，要么它就得出局。
为了确保他们提供的服务是安全的、有效的，百姓能够使用的，我们就要确保它这个条件。所以在用电、用气、用水、用土地方面我们帮助他一视同仁。在反过来也是对公立医院一个很好的促进和监管，你看现在条件跟你一样，如果你还竞争不过别人的话，那当然我们就有这个评比的对象，有参照物了，这是发展的一个条件。
另外一个就是他们提供的服务首先要有市场。以前我们的民营医疗机构提供的服务，基本上大多数是不在医保范围内，已经把你的这个服务的空间约束得非常狭小的一个地步。你面对的人群就是那一点点没有医保的人群，所以你要经营你的业务的话，你只能把这些人群“忽悠”进来，骗一个算一个。而骗的结果，谁受害？除了他们自己赚的钱不多而外，就是百姓、患者受害。
网易财经：对。
刘国恩：所以我们现在说从医保这个角度也要给他们提供一个正常的市场环境。其结果是有利于患者的。
网易财经：如果让您做一个预测的话，“十二五”期间，公立医院和私立医院的比例大概是多少？
刘国恩：如果条件都等同了，一致了的话，那么因为它体制上、机制上的灵活优势，它一定发展得会更好。所以我自己的判断是，如果我们真正按照国务院58号文件来做这件事的话，那么在未来5到10年间，我想中国会有一个社会力量办的医院一个广阔的一个、充满活力的一个市场。如果从数量上讲可能是超过半数。但是如果我们地方政府在这个上面认识还比较保守、落后的话，这就很难说了。
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