Starting in 1996, Alexa Internet has been donating their crawl data to the Internet Archive. Flowing in every day, these data are added to the Wayback Machine after an embargo period.
אף אחד לא נולד רופא והיכולת לנתח או לצנתר אינה כישרון מולד. לפיכך, אחת המשימות הקשות ביותר המוטלות על רופאים במוסדות אקדמיים היא ללמד רופאים מתמחים כיצד לבצע פרוצדורות רפואיות. האחריות אדירה והיא מחולקת שווה בשווה בין המורה לתלמיד. הכשרת רופאים היא תורה שלמה, יש שיגידו אמנות של ממש, אבל בעשור האחרון חלה התקדמות רבה בשיטות הלימוד ובאביזרי העזר המיועדים לסייע לעוסקים במלאכה. בין השאר גובר השימוש בסימולטורים ממוחשבים, המאפשרים לתרגל ולתחקר פרוצדורות רפואיות שונות לפני ביצוע הפעולה בבני אדם.
למרות ההתקדמות הרבה, הרופא המנוסה אינו יכול לנוח על זרי הדפנה. עליו להנחות את הרופא המתלמד כיצד לבצע כל פעולה. התרגול עצמו אינו פשוט והוא מצריך תיאום ציפיות בין השניים. המורה מצפה שתלמידו יהיה בעל רקע תיאורטי עשיר. בתחילת הדרך נדרש המתמחה רק להתבונן בנעשה סביבו, כדי לקבל אוריינטציה על התהליכים המתרחשים בסביבת העבודה הרפואית. לאחר מכן מתחיל הרופא המנוסה להכשיר את עמיתו הצעיר לעבוד כשוליה, המסייע בביצוע פרוצדורות רפואיות פשוטות. עם הזמן משולב המתמחה בפרוצדורות שונות, שרמת המורכבות שלהן הולכת וגוברת.
לאחר שהרופא המתלמד צבר מספיק ניסיון, ניתנת לו האפשרות להיות "מנתח ראשון". הוא מבצע את הפעולה במו ידיו, תחת הנחיה ובקרה קפדניות. הוא מבצע פעולות ברמת קושי גוברת, כמנתח ראשון, בעוד החונך עובר לעמדת המסייע. שניהם יחד אמונים על חקר ביצועים והסקת מסקנות, והאחריות מונחת על כתפיו של הרופא המנחה. המתמחה נמצא במצב מתסכל. מצד אחד הוא רוצה להתקדם, לרכוש מיומנות ולבצע כמה שיותר פעולות, מצד אחר הוא נזקק להכשרה מקצועית כדי שיוכל לבצע את המשימה. בסופו של דבר המתמחה מטפל בחולים, ולכן מרווח הטעות שבידיו הינו אפסי.
אין קיצורי דרך
על הפער בין ציפיות ליכולת אפשר להתגבר בעזרת תוכנית התמחות מסודרת, מאורגנת ומובנית, שבה יש מקום, הן לתיאוריה והן להתנסות מעשית. יש להגדיר סמכויות, הייררכיה ברורה ומסלול התפתחות מקצועי לאורך ההתמחות. מהרופאים המומחים אפשר לדרוש שישמשו מורים לכל דבר ועניין, בעודם מטפלים בחולים. מהמתמחים נדרשת השקעה רבה, אבל גם סבלנות והכרה בכך שההתמקצעות דורשת זמן ושאין קיצורי דרך.
בהקשר זה יש חשיבות רבה ליחסים האישיים בין חונך לחניך ולהרמוניה המקצועית המתפתחת ביניהם. שניהם נדרשים להשרות על המטופל תחושה נינוחה ובטוחה, שכן הוא מצפה להיות בידיים הטובות ביותר.
האם חולים שמטופלים על ידי רופאים מתמחים סובלים מטיפול נחות, או שיישום מנגנון הכשרה הולם מאפשר לקיים טיפול רפואי מיטבי? לפי מחקרים שונים, דווקא במוסדות רפואיים שבהם מרב האחריות לטיפול מונח על כתפי המתמחה, שביעות הרצון מהטיפול רבה יותר.
בהקשר זה פורסם לאחרונה מחקר שנערך בבית החולים הגדול קווין אליזבט בהאליפקס שבקנדה. המחקר בדק את התוצאה של ניתוחי לב פתוח והשווה בין 1,054 חולים שנותחו על ידי מתמחים תוך הדרכה צמודה של מנתח לב מומחה, לבין 5,877 ניתוחי לב פתוח שביצעו מנתחי לב מומחים, שלא במסגרת הדרכה. בין הטיפולים שנבחנו היו ניתוחי מעקפים, ניתוחים להחלפת מסתם וניתוחים שבהם שולבו שתי הפעולות. קווין אליזבט הוא בית חולים אקדמי, בעל מסורת של הוראת מתמחים והכשרתם בתהליך מובנה, הדרגתי ומבוקר.
תוצאות המחקר היו חד משמעיות: תוצאות הניתוחים שבוצעו על ידי רופא מתמחה בהשגחת מומחה לא נפלו מתוצאות הניתוחים שביצע רופא מומחה. בכל מדדי הסיבוכים שנבדקו במחקר, לא נמצא כל הבדל משמעותי בין מומחים למתמחים. יתרה מכך, במעקב אחר החולים לאורך חמש שנים לא עלה כל הבדל במדדי תחלואה ותמותה בין שתי קבוצות החולים.
המסקנה: ניתוחי לב שמבצעים רופאים מתמחים בהשגחה צמודה של מנתחי לב בכירים אינם מקפחים את בריאות החולה ו/או את יכולתו ליהנות מתוצאות טובות של הניתוחים. המחקר זכה להד ציבורי נרחב בצפון אמריקה, שכן משמעותו היא שתהליך ההכשרה של רופאים, אם הוא מתנהל כמו שצריך, אינו אמור לפגוע בטובת החולה ובסיכויי ההחלמה שלו.
העברת השליטה
למרות כל האמור לעיל, יש לבחון בזהירות את ממצאי המחקר. עורכי המחקר לא הגדירו, למשל, באיזה אחוז מהמקרים הרופא המומחה נאלץ לקחת לידיו את השליטה המלאה בניתוח, כדי למנוע שיבושים, תקלות וסיבוכים. העברת השליטה לידי המומחה עשויה להיות תוצאה של סיבוך בלתי צפוי או של חוסר יכולת של המתמחה להשלים את ההליך באופן עצמאי. כמו כן, יש פעולות רפואיות מורכבות או לא שכיחות במיוחד, שרק ניסיון הנרכש במשך זמן רב מאפשר להתמודד עמן.
מקצוע הרפואה מתאפיין בכך שלמעשה, שלב הלימוד וצבירת הניסיון אינו מסתיים לעולם. לכן רופאים רבים יוצאים להשתלמויות מיוחדות ברחבי העולם, כדי לרכוש ניסיון נוסף ולהתמקצע בפעולות רפואיות מיוחדות ומורכבות.
חשוב שקהל המטופלים יידע שבמערכת רפואית איכותית ומסודרת, תוצאות טיפול שמבצע מתמחה אינן פחותות מאלה של פעולה שנעשית על ידי מומחה. כל עוד קיימות תוכניות התמחות מוכרות וההכשרה המקצועית מחייבת את המומחה והמתמחה כאחד, המטופל יכול להיות בטוח שטובתו קודמת לכל.
הכותב הוא מנהל המכון לצנתורי לב במרכז הרפואי רבין ופרופ' חבר בפקולטה לרפואה על שם סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
