מדיקר

מדיקר (באנגלית: Medicare) היא תוכנית ביטוח לאומית-חברתית, המנוהלת על ידי הממשל הפדרלי של ארצות הברית מאז 1965. התוכנית מבטיחה גישה לביטוח בריאות לאמריקאים בגילאי 65 ומעלה, כמו גם לצעירים עם מוגבלויות ולאנשים עם מחלות כליה סופניות. כתוכנית ביטוח חברתית, מדיקר מפזרת את הסיכון הפיננסי הקשור למחלה על פני החברה, על מנת להגן על כל הפרטים החברים בה ובכך יש לה תפקיד חברתי שונה במקצת ממבטחים פרטיים למטרות רווח, המנהלים את תיק הסיכונים שלהם על ידי התאמת התמחור בהתאם לסיכון הנתפס.

מדיקר מציעה הטבה מוגדרת לכל הנרשמים. הטיפול בבתי החולים מכוסה על ידי Part A וחולים שאינם נזקקים לאשפוז מכוסים על ידי Part B. על מנת לכסות את הטבות Part A ו-Part B, מדיקר מציעה בחירה בין תוכנית רשת פתוחה למשלם יחיד (open-network single payer health care plan, מדיקר המסורתית) לבין תוכנית רשת (Medicare Advantage או מדיקר Part C), שבה הממשל הפדרלי משלם עבור ביטוח בריאות פרטי. לרוב המבוטחים במדיקר יש ביטוח רפואי מסורתי (76%) וליתר (24%) יש תוכנית Medicare Advantage. מדיקר Part D מכסה תרופות מרשם של חולים המטופלים במרפאות חוץ אך ורק דרך תוכניות פרטיות, או תוכניות לתרופות מרשם עצמאיות, או דרך תוכניות Medicare Advantage המציעות תרופות מרשם.

ב-2010 סיפקה מדיקר ביטוח בריאות ל-48 מיליון אמריקאים - 40 מיליון מבוטחים בני 65 ומעלה, ושמונה מיליון אנשים צעירים בעלי מוגבלויות. מדיקר משרתת אוכלוסייה גדולה של זקנים, חולים ובעלי הכנסה נמוכה. בממוצע, מדיקר מכסה כמחצית (48%) מעלויות הבריאות של המבוטחים. מבוטחי מדיקר חייבים לכסות את שאר העלות. עלויות אלו ש"מתוך הכיס" משתנות בהתאם לכמות שירותי הבריאות שמבוטחי מדיקר צורכים. הן עשויות לכלול שירותים שאינם מכוסים - דוגמת טיפול בראייה, שיניים, שמיעה וטיפולים לטווח ארוך - וביטוח משלים.

היסטוריית התוכנית

בשנת 1964 פורסם מחקר של דורותי פ. רייס לפיו לכמחצית מהקשישים בארצות הברית (כ-8.5 מיליון) אין ביטוח רפואי.

ב-1965 יצר הקונגרס של ארצות הברית את מדיקר תחת כותרת XVIII של חוק הביטוח הלאומי, על מנת לספק ביטוח בריאות לאנשים בני 65 ומעלה, ללא קשר להכנסתם או להיסטוריה הרפואית שלהם. בטרם נוצרה מדיקר, רק למחצית מהאנשים המבוגרים היה ביטוח בריאות, כשהכיסוי הביטוח לעיתים קרובות אינו זמין, או אינו מממן את צורכיהם של הנמנים עם המחצית השנייה, מפני שהמבוגרים יותר נהנו רק ממחצית ההכנסה של אנשים צעירים ושילמו כמעט פי שלושה לביטוח בריאות. מדיקר גם דרבנה את האינטגרציה של אלפי חדרי המתנה ושיטות עבודה של רופאים על ידי ביצוע תשלומים לספקי שירותי בריאות שהותנו בביטול ההפרדה הגזעית.

בשנת 1972 הרחיב הקונגרס את זכאות מדיקר לאנשים צעירים שיש להם נכויות קבועות והמקבלים תשלומי ביטוח נכות מהביטוח הלאומי ואלה הסובלים מאי-ספיקת כליות כרונית.

ב-2001 הרחיב שוב הקונגרס את מדיקר כך שתכסה אנשים צעירים הסובלים מ-ALS (מחלת לו גריג). בתחילה הייתה מדיקר מורכבת אך ורק מ-Part A שכיסה טיפול בבתי חולים ושירותי אשפוז אחרים ומ-Part B אשר כיסה טיפול במרפאות חוץ. הקונגרס הוסיף למדיקר את Part C (אשר נקרא במקור Medicare+Choice ולאחר מכן שונה שמו ל-Medicare Advantage), אשר אִפשר למבוטחים לקבל הטבות מדיקר באמצעות תוכנית פרטית, במסגרת ה-Balanced Budget Act of 1997 (חוק התקציב המאוזן 1997) כאשר Part D של מדיקר נוצר תחת Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act מ-2003.

דמוגרפיה

אוכלוסיית המבוטחים במדיקר נבדלת באופנים משמעותיים מהאוכלוסייה הכללית. בהשוואה לשאר האמריקאים, מבוטחי מדיקר נוטים באופן לא פרופורציונלי להיות לבנים ונקבות (עקב תוחלת החיים הגבוהה יותר של נשים). הם גם מאופיינים במצב כלכלי רעוע יחסית:

בהתבסס על המחקר המקיף האחרון של אוכלוסיית מדיקר שהתקיים בשנת 2006, ההכנסה הממוצעת למשק בית של מבוטחי מדיקר עמדה על 22,600 דולר אמריקני, בהשוואה להכנסה חציונית של 48,201 דולר. בשנת 2008, 16% ממבוטחי מדיקר חיו בעוני, בהשוואה ל-13% מהאוכלוסייה הכללית.
משק הבית הטיפוסי של אזרחים קשישים הוא בעל חיסכון של 66,900 דולר אמריקני, בעוד שמחקרים מראים כי גבר ממוצע זקוק ל-124,000 דולר אמריקני לכיסוי טיפול רפואי בעת הפרישה, ואילו אישה ממוצעת זקוקה ל-152,000 דולר.
ביטוח רפואי מכסה 75% מהעלות של שירותים מכוסים, בממוצע, ו-48% מהעלויות הממוצעות לכל השירות הרפואי. המבוטח הטיפוסי במדיקר מתמודד עם עלויות של 3,000 דולר אמריקני מכספו שלו, ואילו ל-10% מהנרשמים ישנן עלויות מתוך הכיס בסכום של 8,300 דולר. לנשים ישנן עלויות מעט גבוהות יותר בממוצע - 3,236 דולר אמריקני לעומת 3,103 לגברים, ואילו למצטרפים מבוגרים ישנן עלויות גבוהות יותר באופן משמעותי.

למבוטחי מדיקר ישנם גם צורכי בריאות משמעותיים יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית:

לרוב משמעותי ממבוטחי מדיקר - כ-87% - יש לפחות לקות רפואית כרונית אחת, ולכמעט מחציתם ישנן שלוש לקויות רפואיות כרוניות או יותר, בהשוואה ל-21% ול-7%, בהתאמה, בקרב האוכלוסייה הכללית. לכ-47% ממבוטחי מדיקר ישנו סוג כלשהו של הגבלת פעילות.
30% מהמבוטחים במדיקר מבקרים בחדר מיון בשנה נתונה, 21% שוהים באשפוז.
לבערך שני שלישים מהאזרחים המבוגרים נדרש לפחות פעם בחייהם סוג מסוים של טיפול לטווח ארוך ו-18% מהמבוטחים שוהים בטיפול סיעודי למשך שנה לפחות.
מבוטחי מדיקר מאופיינים גם בשכיחות גבוהה של פגיעה קוגניטיבית (31%) ובממוצע, לקשישים יש רמה נמוכה יותר של אוריינות בריאות בהשוואה לקבוצות גיל אחרות (ל-29% מהמבוגרים אוריינות בריאות למטה מבסיסית, בעוד שבקרב כל קבוצות הגיל האחרות, ללא יותר מ-13% יש אוריינות בריאות למטה מבסיסית). משמעות הדבר היא שקרוב לשליש מהקשישים חסרים את הכישורים הבסיסיים הנחוצים כדי "להשיג, לעבד ולהבין מידע רפואי בסיסי ושירותים הדרושים לקבלת החלטות בריאות מתאימות".

מינהל

המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד (CMS), רכיב במחלקת הבריאות ושירותי האנוש של ארצות הברית, מנהלים את מדיקר, מדיקייד, את הרגולטור לביטוח בריאות לילדים (SCHIP) ואת תוכנית שיפור המעבדה הקלינית (CLIA). לצד מחלקת העבודה של ארצות הברית ומחלקת האוצר של ארצות הברית, המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד גם מיישמים את הוראות רפורמת הביטוח Portability and Accountability Act of 1996. מינהל הביטוח הלאומי אחראי לקביעת זכאות רפואית ועיבוד תשלומי פרמיה לתוכנית מדיקר.

האקטואר הראשי של המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד אחראי על אספקת מידע חשבונאי ותחזית עלות לחבר הנאמנים של מדיקר, על מנת לסייע לו בהערכת האיתנות הפיננסית של התוכנית. חבר הנאמנים נדרש על פי חוק להנפיק דוחות שנתיים על מצבן הפיננסי של קרנות הנאמנות של מדיקר ודוחות אלו נדרשים להכיל הצהרה של חוות דעת אקטואריות של האקטואר הראשי.

מאז תחילת הפעלתה של תוכנית מדיקר, המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד התקשרו חוזית עם חברות פרטיות שתפעלנה כמתווכות בין הממשל לבין ספקים רפואיים. קבלנים אלו בדרך כלל כבר בעלי ניסיון בתחום הביטוח או שירותי הבריאות. תהליכים לגביהם נחתמו חוזים כוללים תביעות ועיבוד תשלומים, הפעלת מוקדי שירות טלפוניים, גיוס קלינאים, וחקירות הונאה.

מימון

למדיקר מספר מקורות מימון. Part A ממומן ברובו על ידי הכנסות ממס בשיעור 2.9% המוטל על מעסיקים ועובדים (כל צד משלם 1.45%), אשר הוטל מתוקף חוק הביטוח הלאומי (Social Security Act) ומתוקף Federal Insurance Contributions Act tax משנת 1954. עד 31 בדצמבר 1993 החוק קבע סכום מקסימלי של פיצוי עליו מס מדיקר יכול להיות מוטל בכל שנה. החל מ-1 בינואר 1994, הוסרה מגבלת הפיצוי. עצמאים חייבים לשלם את כל 2.9% מהרווח הנקי (משום שהם הן מעסיקים והן עובדים), אולם הם רשאים לנכות מחצית מהמס מההכנסה בחישוב מס ההכנסה. החל משנת 2012, 2.9% מס ביטוח החולים יוסיף לחול על 200,000 הדולרים הראשונים של הכנסה ליחיד, או 250,000 דולר לזוגות שמגישים דוחות על הכנסה משותפת, והוא יעלה ל-3.8% מההכנסה העולה על סכומים אלו. Part B ו-Part D ממומנים על ידי פרמיות ששילמו מבוטחי מדיקר והכנסות קרן כלליות. בשנת 2011 הוצאות מדיקר היוו כ-15% מהתקציב הפדרלי ושיעור זה צפוי להאמיר ללמעלה מ-17% בשנת 2020.

פרישת דור הבייבי בום, שעד 2030 צפוי מספר המבוטחים הנמנים עם שורותיו להאמיר מ-48 מיליון ליותר מ-80 מיליון, כשבתוך כך מספר העובדים פר מבוטח צפוי לרדת מ-3.7 ל-2.4, ועלייה בעלויות שירותי הבריאות הכלליות, צפויה להציב אתגרים פיננסיים משמעותיים לתוכנית. הוצאות מדיקר צפויות להאמיר מ-560 מיליארד דולר בשנת 2010, עד לכדי יותר מטריליון דולר בשנת 2022. מצב בריאותם של בני דור הבייבי בום מהווה גורם חשוב: ל-20% מהם חמישה מצבים כרוניים או יותר אשר בהמשך יעמיסו על העלויות העתידיות של ביטוח הבריאות. בתגובה, קובעי המדיניות הציעו לאחרונה מספר הצעות מתחרות להפחתת עלויות מדיקר.

זכאות

באופן כללי, כל בני ה-65 ומעלה שהיו תושבים חוקיים של ארצות הברית במשך לפחות חמש שנים, זכאים להיות מבוטחים במדיקר. אנשים עם מוגבלות בני למטה מ-65, יהיו זכאים אף הם להצטרף למדיקר, בתנאי שהם מקבלים הטבות ביטוח לאומי בשל מוגבלותם. מצב רפואי ספציפי עשוי אף הוא לסייע לאנשים להיות זכאים להפוך למבוטחים במדיקר.

אנשים זכאים להיות מבוטחים במדיקר, כאשר הם חופשיים מלשלם את הפרמיות ב-Part A, אם מתקיימות הנסיבות הבאות:

אם הם בני 65 ומעלה והם אזרחי ארצות הברית, או שהיו תושבי קבע בארצות הברית למשך חמש שנים רצופות, ובנוסף, הם או בני זוגם שילמו מסי מדיקר במשך לפחות 10 שנים.

או

הם למטה מגיל 65, נכים ומקבלים הטבות ביטוח לאומי או הטבת נכות של פנסיית מועצת הרכבות (סוכנות עצמאית שהוקמה בשנת 1935 על מנת להסדיר תוכנית ביטוח סוציאלית שתספק הטבת פרישה לעובדי הרכבת במדינה); חובה עליהם לקבל אחת מההטבות הללו למשך לפחות 24 חודשים ממועד הזכאות (תשלום הנכות הראשון), בטרם הם הופכים זכאים להצטרף למדיקר.

או

הם מקבלים טיפול דיאליזה מתמשך בשל אי-ספיקת כליות כרונית, או שהם זקוקים להשתלת כליה.

או

הם זכאים לביטוח נכות של הביטוח הלאומי וחולים במחלת ניוון השרירים ALS.

בני 65 ומעלה חייבים לשלם פרמיה חודשית על מנת להישאר מבוטחים במדיקר Part A, אם הם או בני זוגם לא שילמו מסי מדיקר במרוצת התקופה של 10 שנים, בעת שעבדו.

אנשים בעלי מוגבלות שקיבלו ביטוח נכות של ביטוח לאומי, זכאים להיות מבוטחים במדיקר כל עוד הם מקבלים את תשלומי ביטוח הנכות מביטוח לאומי; הם מאבדים את הזכאות להיות מבוטחים על בסיס נכות במדיקר, אם הם מפסיקים לקבל את ביטוח הנכות של הביטוח הלאומי. ההדרה למשך 24 החודשים משמעותה שאנשים שהפכו לנכים, חייבים לחכות שנתיים לפני שהם מקבלים ביטוח רפואי מהממשל, אלא אם כן הם סובלים מאחת מהמחלות המפורטות.

לחלק מהמוטבים זכאות כפולה. משמעות הדבר היא שהם זכאים הן למדיקר, הן למדיקייד. במדינות מסוימות, מדיקייד ישלם את הפרמיות למוטבים שאינם מגיעים לרף הכנסה מסוים (רוב המוטבים עבדו פרק זמן ארוך מספיק, ואין להם פרמיה על Part A) כמו גם על חלק מההוצאות הרפואיות מתוך הכיס והוצאות בית החולים.

ב-2008 סיפקה מדיקר כיסוי רפואי ל-45 מיליון אמריקאים. ב-2030 צפוי מספר המבוטחים להאמיר ל-78 מיליון, כאשר דור הבייבי בום יבוטח במלואו.

הטבות

למדיקר ארבעה חלקים: Part A הוא ביטוח בית חולים. Part D מכסה תרופות מרשם. Medicare Advantage plans שידוע גם כמדיקר Part C מהווה דרך נוספת למוטבים לקבל את הטבות ו-Part B ,Part C, Part D. כל הטבות מדיקר כפופות לצרכים רפואיים.

התוכנית המקורית כללה את Part A ואת Part B. Part D הוצג ב-1 בינואר 2006. לפני כן, Part A ו-Part B כיסו תרופות מרשם בכמה מקרים מיוחדים.

Part A - ביטוח בית חולים

Part A מכסה שהייה בבית החולים, לפחות ללילה, כולל חדר פרטי למחצה, מזון ובדיקות.

Part A מכסה שהייה קצרה עבור הבראה במתקן סיעודי מיומן, אם ישנה עמידה במספר קריטריונים:

מתחייבת שהות קודמת בבית החולים של לפחות שלושה ימי אשפוז, שלושה לילות, בלי להחשיב את תאריך השחרור.
השהות ב-nursing home חייבת להיות בשל משהו שאובחן במהלך השהות בבית החולים, או הגורם העיקרי לאשפוז בבית החולים.
אם המטופל איננו מקבל שיקום, אך ישנן כמה מחלות אחרות שדורשות פיקוח סיעודי מיומן, אזי השהות ב-nursing home תמומן על ידי מדיקר.
הטיפול שניתן על ידי ה-nursing home חייב להיות מיומן. מדיקר Part A אינו משלם עבור פעילות משמורת, עבור פעילות שאיננה מיומנת, ועבור טיפול ארוך טווח, כולל פעולות יומיומיות כגון היגיינה אישית, ניקיון, בישול וכדומה.

השהייה הממושכת ביותר שמדיקר Part A יכסה עבור טיפול במחלה במתקן סיעודי מיומן, היא שהייה בת 100 ימים. 20 הימים הראשונים יכוסו במלואם על ידי מדיקר, בעוד שעבור כל אחד מ-80 הימים הבאים, תידרש השתתפות עצמית של המבוטח, השתתפות העומדת נכון לשנת 2012 על 144.5 דולר ליום. לחברות ביטוח רבות ישנן הפרשות לטיפול סיעודי מיומן בפוליסות שהן משווקות. משך השהייה המרבי שמדיקר Part A יכסה, בגין אשפוז בבית חולים, עומדת באופן טיפוסי על 90 ימים. 60 הימים הראשונים ישולמו במלואם על ידי מדיקר. ימים 61 עד 90 דורשים השתתפות של המבוטח, השתתפות שעומדת נכון ל-2012 על סכום של 289 דולר ליום. למבוטח גם מוקצים "ימי רזרבה" לכל החיים, שניתן להשתמש בהם לאחר 90 ימים. ימי רזרבה אלו דורשים השתתפות עצמית של המבוטח, השתתפות העומדת, נכון לשנת 2012, על 578 דולר ליום, והמבוטח יכול להשתמש אך ורק ב-60 ימים כאלו לאורך חייו.

אם המבוטח השתמש בחלק מהטבת Part A שלו, ולאחר מכן עברו לפחות 60 ימים בלא שיקבל שירותים מיומנים מבוססי מתקן, אזי מתאפס שעון 100 הימים והמבוטח זכאי לתקופת הטבה מחודשת בת 100 ימים.

הטבות הוספיס מסופקות תחת Part A של מדיקר לחולים סופניים שצפויים להם פחות משישה חודשי חיים, כפי שנקבע על ידי רופאו של החולה. החולה הסופני חייב לחתום על הצהרה שהטיפול בהוספיס נבחר והועדף על פני הטבות מדיקר אחרות (דוגמת דיור מוגן או טיפול בבית חולים). הטיפול הניתן כולל תרופות לאיזון סימפטומים והקלה על הכאב, כמו גם שירותים אחרים שלא מכוסים בדרך כלל על ידי מדיקר, כמו Grief counseling (סוג של פסיכותרפיה שמטרתה לסייע לאנשים להתמודד עם צער ואבל בעקבות מותו של אהובם, או עם שינויים גדולים בחיים המעוררים רגשות של יגון, למשל גירושים). הוספיס מכוסה ב-100%, ללא co-pay (תשלום המוגדר בפוליסת הביטוח ומשולם על ידי המבוטח בכל פעם שהוא ניגש לקבל שירות רפואי) או השתתפות עצמית במדיקר Part A, להוציא מקרים שבהם מבוטחים נושאים באחריות לתשלומי copay לתרופות חוץ ולטיפול משכך, אם יש בכך צורך.

Part B - ביטוח רפואי

הביטוח הרפואי של Part B עוזר לשלם עבור שירותים ומוצרים מסוימים שלא כוסו על ידי Part A, בדרך כלל על בסיס של חולים מן החוץ (שאינם נזקקים לאשפוז). Part B הוא אופציונלי וניתן לדחותו אם המוטב או בן/בת זוגו עדיין עובד ונהנה מכיסוי בריאותי קבוצתי דרך המעסיק. ישנו עונש לכל החיים בשיעור של 10% לשנה שמוטל על מי שלא נרשם ל-Part B, אלא אם כן הוא עובד באופן פעיל והוא מקבל ביטוח בריאות קבוצתי מאותו המעביד.

הכיסוי של Part B מתחיל ברגע שמטופל/ת מגיע/ה לסך ההשתתפות העצמית (140 דולר ב-2012), אז בדרך כלל מדיקר מכסה 80% מהשירותים שאושרו ואילו 20% הנותרים ישולמו על ידי המטופל.

הכיסוי ש-Part B מציע כולל שירותי רופא וסיעוד, צילומי רנטגן, בדיקות מעבדה ואיבחון, חיסוני דלקת ריאות ושפעת, עירויי דם, דיאליזת כליות, נוהלי מרפאות חוץ של בתי חולים, תחבורת אמבולנס מוגבלת, תרופות מדכאות חיסון למקבלי איברים להשתלה, כימותרפיה, טיפולים הורמונליים כגון Lupron וטיפולים רפואיים אחרים שאינם אשפוזיים, המנוהלים במשרדו של הרופא. מדיניות התרופות מכוסה במסגרת Part B, אם היא מנוהלת על ידי הרופא במהלך הביקור במשרדו.

Part B מסייע גם בציוד רפואי עמיד כולל מקל הליכה המשמש כקביים, הליכונים, כיסאות גלגלים וקלנועיות לאלו הסובלים ממגבלות בתנועה. תותבים כגון גפיים מלאכותיות ותותב הבא בעקבות מסטקטומיה (כריתת שד), כמו גם זוג משקפיים אחד לאחר ניתוח קטרקט ובלון חמצן לשימוש ביתי, מכוסים אף הם.

כללים שונים משמשים לניהול ההטבות ומתפרסמות הודעות תקופתיות המתארות קריטריוני כיסוי. ברמה הלאומית הודעות אלו מונפקות על ידי מערכת ניהול תוכן והן מוכרות כ-National Coverage Determinations - (קביעות פריסה ארציות או NCD). קביעות כיסוי מקומיות (Local Coverage Determinations או LCD) חלות בתוך שטח המדינה רבתי ומנוהלות על ידי קבלן מדיקר Part B אזורי ספציפי, וסקירת מדיניות רפואית מקומית (Local Medical Review Policies או LMRP) הוחלפו על ידי קביעות כיסוי מקומיות בשנת 2003. מידע אודות הכיסוי נמצא גם במדריכי ה-Internet-Only Manuals או IOM, בקוד התקנות הפדרליות (CFR) בחוק הביטוח הלאומי ובמרשם הפדרלי.

Part C - תוכניות Medicare Advantage

עם העברת Balanced Budget Act of 1997, ניתנה לנהנים ממדיקר האפשרות לקבל את הטבות מדיקר שלהם דרך תוכניות ביטוח בריאות פרטיות במקום דרך תוכניות מדיקר המקוריות Part A ו-Part B. תוכניות אלו נודעו כ-"Medicare+Choice" או תוכניות Part C. בהתאם ל-Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act הפכו תוכניות "Medicare+Choice" ליותר אטרקטיביות למוטבי מדיקר, באמצעות הוספת כיסוי לתרופות מרשם שנודעו בשם תוכניות "Medicare Advantage". תוכניות Medicare Advantage הוצעו דרך חברות פרטיות שנודעו כ-Medicare Advantage Organizations ‏ (MAO). כל אחת מהן, תחת החוזה עם CMS, נדרשת לספק תוכנית אכיפה יעילה, על מנת למנוע בעיות שימוש לרעה, בזבוז והונאה בהגדרות שירותי הבריאות.

במדיקר המסורתית או מדיקר "fee-for-service" ("תשלום עבור פעולה" - מודל תשלום שבו שירותים שונים אינם "ארוזים" ביחד והם משולמים בנפרד; בתחום הבריאות מודל זה נותן לרופאים תמריץ להעניק טיפולים נוספים, כיוון שהתשלום תלוי בכמות הטיפולים ולא באיכותם) יש חבילת הטבות סטנדרטיות שמכסות חברים הנזקקים לטיפול, כך שהם יכולים לקבל את הטיפול הדרוש להם כמעט מכל בית חולים או רופא במדינה. לאנשים שבוחרים להצטרף לתוכנית בריאות Medicare Advantage, מדיקר מכסה את תוכנית הביטוח הפרטית בסכום קבוע מדי חודש בחודשו. המבוטחים משלמים בדרך כלל פרמיה חודשית בנוסף לפרמיית מדיקר Part B, לכיסוי ההוצאות שאינן מכוסות על ידי מדיקר המסורתית Part A ו-Part B כמו תרופות מרשם, רפואת שיניים, טיפולים בראייה וחדר כושר או חברות במועדון בריאות. בתמורה להטבות נוספות אלו, המצטרפים עשויים למצוא עצמם מוגבלים בבחירת הספקים מהם ניתן לקבל שירות מבלי לשלם תוספת. באופן טיפוסי, לתוכניות יש "רשת" של ספקים בהם המבוטחים יכולים להשתמש. אם המבוטח פונה לקבל שירות מחוץ לרשת, הוא עלול להזדקק לאישור או לתשלום נוסף.

תוכניות Medicare Advantage נדרשות להציע כיסוי שעונה או עולה על הסטנדרטים שנקבעו על ידי תוכנית מדיקר המקורית, אך הן אינן אמורות לכסות כל הטבה, באותה הדרך. אם תוכנית בוחרת לשלם פחות ממדיקר להטבות מסוימות, כמו טיפול במתקן סיעודי מיומן, החיסכון עשוי להיות מועבר לצרכנים, על ידי הצעה לתשלומי השתתפות עצמית נמוכים בעבור ביקור רופא. תוכניות Medicare Advantage משתמשות בחלק מהתשלומים שהן מקבלות מהממשל עבור כל נרשם, על מנת להציע הטבות משלימות. כל התוכניות מגבילות את ההוצאות השנתיות "מתוך הכיס" של חבריהן עבור טיפול רפואי, למגבלה של 6,700 דולר אמריקני. תוכניות מסוימות מציעות כיסוי שיניים, כיסוי לטיפולי ראייה ושירותים אחרים שאינם מכוסים על ידי מדיקר Part A ו-Part B, מה שהופך אותן לשירותי בריאות בעלי ערך כספי גבוה, אם המבוטח רוצה להשתמש בספק הכלול ברשת של התוכנית.

בשל העובדה שנוסחאות החישוב של 2003 שילמו על התוכניות ב-12% או יותר בהשוואה למדיקר המסורתית, ב-2006 למבוטחים בתוכניות הפרטיות של תשלום-עבור-פעולה ב-Medicare Advantage הוצעה הטבה אקסטרה בשווי של 55.92 דולר אמריקני בחודש (הערך של ההטבות המסורתיות פחות כל פרמיה נוספת) יותר מחבילת ההטבות של מדיקר המסורתית. למבוטחים בתוכניות Medicare Advantage אחרות הוצעה הטבת אקסטרה נוספת בשווי של 71.22 דולר נוספים. עם זאת, חברי Medicare Advantage מקבלים כיסוי נוסף והטבות רפואיות שחברי מדיקר המסורתית לא נהנים מהן, וחיסכון שנוצר על ידי תוכניות Medicare Advantage עשוי להיות מועבר למוטבים על מנת להקטין את עלויות שירותי הבריאות הכוללות שלהם. הבחנות חשובות נוספות בין Medicare Advantage למדיקר המסורתית, הן בכך שתוכניות Medicare Advantage מעודדות טיפול מונע ובריאות, ומתאמות מקרוב את הטיפול בחולה. מספר המבוטחים ב-Medicare Advantage גדל מ-5.4 מיליון ב-2005 לכדי 8.2 מיליון ב-2007. מספר הנרשמים גדל ב-800,000 מבוטחים נוספים בארבעת החודשים הראשונים של 2008. מספר זה מייצג 19% ממבוטחי מדיקר. שליש מהמבוטחים ב-Part D רשומים בתוכנית Medicare Advantage. ההרשמה ל-Medicare Advantage גבוהה יותר באזורים עירוניים. שיעור ההרשמה ל-Medicare Advantage במחוזות עירוניים הוא יותר מכפול ביחס למחוזות הכפריים (22% לעומת 10%). לכמעט כל המבוטחים במדיקר יש גישה ללפחות שתי תוכניות Medicare Advantage. לרובם יש גישה לשלוש תוכניות או יותר. בגלל תשלומי היתר של חוק 2003, מספר הארגונים המציעים תוכניות תשלום-עבור-פעולה, עלה באופן דרמטי, מ-11 ארגונים כאלו ב-2006, לכמעט חמישים ב-2008. ליותר משמונה מכל עשרה מבוטחים (82%) יש כעת גישה לשש או יותר תוכניות פרטיות של תשלום-עבור-פעולה.

בכל שנה אנשים רבים יוצאים מתוכניות Medicare Advantage. מחקר שנערך לאחרונה ציין כי 20% מהמבוטחים מדווחים ש"הסיבה החשובה ביותר ליציאתם מהתוכנית היו בעיות בקבלת טיפול". ישנן מספר עדויות כי מבוטחים נכים "הם בעלי סיכוי גבוה יותר לחוות בעיות רבות בטיפול מוצלח". מספר מחקרים דיווחו כי האנשים המבוגרים ביותר, העניים ביותר והחולים ביותר, היו פחות מרוצים מהטיפול שקיבלו במסגרת תוכניות Medicare Advantage. מצד שני, ניתוח נתונים של הסוכנות למחקר בריאות ואיכות שפורסמו על ידי America's Health Insurance Plans מצא כי מבוטחי Medicare Advantage בילו פחות ימים בבית החולים ממבוטחי תשלום-עבור-פעולה, היו בעלי סיכוי פחוּת לסבול מאשפוזים "נמנעים פוטנציאלית" (שניתן היה להימנע מהם) ונטו פחות להתאשפז מחדש. השוואות אלו מותאמות למין, גיל ומצב בריאותי, באמצעות מדד הסיכון בשימוש במנגנון התאמת סיכונים של Medicare Advantage.

בדצמבר 2009 קרן משפחת קייזר פרסמה דוח שסיכם את דירוגי המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד (CMS) של ארגוני Medicare Advantage בקנה מידה של חמישה כוכבים. הדירוגים התבססו על נתונים ממערכת ניהול תוכן, הערכות הצרכן לספקי שירותי בריאות ומערכות, נתוני בריאות אפקטיביים והגדרות מידע וסקר תוצאות הבריאות. תוכניות חדשות לא דורגו, בשל העובדה שנתונים לא היו זמינים. דורגו 59% מתוכניות Medicare Advantage ותוכניות אלו מייצגות 85% מהנרשמים בשנת 2009. הדירוג הממוצע היה 3.29 כוכבים. 23% מהנרשמים היו בתוכניות של ארבעה כוכבים או יותר. 2-% היו בתוכניות עם פחות משלושה כוכבים. ב-2006 היו 20% מהאפרו אמריקאים ו-32% מההיספנו-אמריקאים מבוטחים בתוכניות Medicare Advantage. ל-48% ממבוטחי Medicare Advantage הייתה הכנסה נמוכה מ-20,000 דולר, כולל 71% מהמיעוטים. אחרים דיווחו שהמיעוטים אינם בולטים באופן מיוחד מעל הממוצע. מחקר נוסף העלה שאלות אודות איכות הטיפול שקיבלו מיעוטים בתוכניות Medicare Advantage.

ה-Government Accountability Office דיווח כי בשנת 2006 הרוויחו התוכניות 6.6% וסיפקו 83.3% מהפדיון בדולרים של הטבות רפואיות. עלויות ניהול אלו גבוהות בהרבה מתשלום-עבור-פעולה במדיקר המסורתית.

Part D: תוכניות לתרופות מרשם

מדיקר Part D נכנס לתוקף ב-1 בינואר 2006. כל מבוטח ב-Part A או ב-Part B זכאי ל-Part D. הדבר התאפשר הודות להעברת חוק מודרניזציית מדיקר (Medicare Modernization Act). על מנת לקבל הטבה זו, אדם עם מדיקר חייב להירשם לתוכנית עצמאית לתרופות מרשם (PDP - Prescription Drug Plan) או לתוכנית Medicare Advantage עם כיסוי לתרופות מרשם. תוכניות אלו מאושרות ומוסדרות על ידי תוכנית מדיקר, אך מעוצבות ומנוהלות בפועל על ידי חברות ביטוח בריאות פרטיות. שלא כמו מדיקר המקורית (תוכניות Part A ו-Part B), אין סטנדרטיזציה ביחס לכיסוי של Part D. התוכניות הללו הן שבוחרות אילו תרופות (או אפילו אילו קבוצות של תרופות) הן בוחרות לכסות, באיזו רמה (או מדרגה) הן בוחרות להעניק את הכיסוי, והן חופשיות לבחור לא לכסות כלל תרופות מסוימות. החריג לכך הוא תרופות שמדיקר באופן ספציפי אינה כוללת בכיסוי שלה, כולל, אך לא רק, בנזודיאזפינים, תרופות לשיעול וברביטורטים. תוכניות שמכסות את התרופות שאינן נכללות בכיסוי הרגיל, אינן מורשות להעביר את העלות שלהן למדיקר, והתוכניות נדרשות לפרוע את התשלומים למרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד (CMS) אם הן מצאו לנכון לחייב את מדיקר בעלויות אלו.

למוטבים בעלי זכאות כפולה (הן למדיקר, הן למדיקייד), מדיקייד יכול לשלם בעבור תרופות שאינן מכוסות על ידי part D של מדיקר כגון בנזודיאזפינים, וחומרים מפוקחים מוגבלים אחרים.

הוצאות "מתוך הכיס"

הן Part A והן Part B לא משלמים את הכיסוי לכל ההוצאות הרפואיות של אדם. התוכנית כוללת פרמיות, השתתפות עצמית וביטוח משותף שבו הפרט המכוסה מחויב להוצאות מתוך הכיס. מחקר שפורסם ב-2008 על ידי Kaiser Family Foundation מצא שחבילת הטבת תשלום-עבור-פעולה של מדיקר הייתה נדיבה פחות הן מתוכנית ארגון הספק המועדף הטיפוסית למעסיקים גדולים, הן מהתוכנית הסטנדרטית של הטבות בריאות לעובדים הפדרליים. אנשים מסוימים עשויים לזכות בתוכניות ממשלתית אחרת (דוגמת מדיקייד) דרכן ישולמו חלק או כל העלויות הכרוכות במדיקר.

פרמיות

רוב מבוטחי מדיקר לא משלמים פרמיית Part A חודשית, בשל העובדה שהם או בני זוגם צברו לפחות 40 תקופות רבעונים בני שלושה חודשים בהם שילמו את מִסי חוק ה-Federal Insurance Contributions. אנשים הזכאים למדיקר שאין להם ארבעים רבעונים או יותר של תעסוקה המעניקה כיסוי למדיקר, יכולים לרכוש את Part A בעבור פרמיה חודשית של:

248 דולר אמריקני לחודש (נכון ל-2012) לאלו בעלי 30–39 רבעונים של תעסוקה המעניקה כיסוי למדיקר, או
451 דולר אמריקני לחודש (נכון ל-2012) לאלו בעלי תקופה הקצרה מ-30 רבעונים של תעסוקה המעניקה כיסוי למדיקר ואשר אינם זכאים לכיסוי Part A חופשי מפרמיה.

כל מבוטחי מדיקר Part B משלמים פרמיית ביטוח עבור כיסוי זה; פרמיית Part B הסטנדרטית עומדת, נכון לשנת 2012, על 99.90 דולר אמריקני לחודש. מודל חדש לפרמיה מבוססת הכנסה נכנס לתוקפו בשנת 2007 ובמסגרתו פרמיית Part B גבוהה יותר למוטבים עם הכנסה הגבוהה מ-85,000 דולר אמריקני ליחיד, או 170,000 דולר אמריקני לזוגות נשואים. בהתאם למידה בה שכרם של המוטבים יעלה על הכנסת הבסיס, פרמיות Part B הגבוהות יותר הללו עומדות על: 139,90, 199.80, 259.70 או 319.70 דולר אמריקני, נכון לשנת 2012, כשהפרמיה הגבוהה ביותר שולמה על ידי יחידים המרוויחים יותר מ-214,000 דולר אמריקני או זוגות המרוויחים יותר מ-428,000 דולר אמריקני. בספטמבר 2008 הודיע המרכז לשירותי מדיקר ומדיקייד, כי פרמיות Part B תישארנה ללא שינוי (96.40 דולר אמריקני לחודש) בשנת 2009, בעבור 95% ממוטבי מדיקר. הייתה זו השנה השישית ללא העלאה בפרמיה, מאז נוסדה מדיקר ב-1965.

פרמיות מדיקר Part B בדרך כלל מנוכות אוטומטית מהמחאות קצבת הביטוח הלאומי החודשיות של המוטבים. ניתן גם לשלמן אחת לרבעון באמצעות חשבון הנשלח ישירות למוטב.

Part C ו-Part D יכול לחייב ויכול גם שלא לחייב פרמיות, בהתאם לשיקול דעתם של מפעילי התוכניות. תוכניות Part C יכולות גם לבחור להחזיר חלק מפרמיית Part B לחבר.

השתתפות עצמית וביטוח משותף

Part A - עבור כל תקופת הטבה, ישלם המוטב:

השתתפות עצמית ל-Part A בסך 1,156 דולר אמריקני (בשנת 2012) עבור שהייה בבית החולים לפרק זמן של בין 1–60 יום.
תשלום בסך 289 דולר אמריקני ליום (בשנת 2012) לימים 61–90 לאשפוז.
578 דולר אמריקני ליום לימים 91–150 של שהות בבית החולים כחלק מה-Lifetime reserve days המוגבלים (Lifetime reserve days הם הימים הנוספים שמדיקר תשלם כאשר מוטב שוהה בבית חולים למעלה מ-90 יום).
כל עלות מעבר ל-150 הימים הראשונים.
ביטוח משותף למתקן סיעודי מיומן עומד על 144.5 דולר אמריקני ליום (ב-2012) לימים 21 עד 100, לכל תקופת הטבה.
השתתפות עצמית דם של שלושה פיינט הראשונים הדרושים בשנה קלנדרית, להוציא מקרה של החלפה. יש השתתפות עצמית העומדת על שלושה פיינט הן ל-Part A, הן ל-Part B והשתתפויות עצמיות נפרדות אלו אינן חופפות.

Part B - לאחר שמוטב מגיע להשתתפות העצמית בסך 140 דולר אמריקני (בשנת 2012), הוא יידרש לשלם ביטוח משותף של 20% מסכום המדיקר שאושר עבור כל השירותים המכוסים על ידי Part B, למעט רוב שירותי המעבדה אשר מכוסים ב-100%, וטיפולי בריאות הנפש שאינם אשפוזיים אשר ב-2010–2011 מכוסים ב-55% (45% הם copay - תשלום המוגדר בפוליסת הביטוח ומשולם על ידי המבוטח בכל פעם שהוא מקבל שירות רפואי). ה-copay לטיפולי בריאות הנפש שאינם אשפוזיים אשר עמדו בתחילה על 50%, ירדו בהדרגה במשך כמה שנים, עד שהתייצבו על רמה של 20% התואמת את התשלום הנהוג עבור שירותים אחרים. הם נדרשים גם לשלם תשלום עודף של 15% על שירותים שניתנו על ידי ספקים רפואיים שאינם משתתפים במדיקר.

ההשתתפות העצמית והביטוח המשותף שנגבים עבור Part C ועבור Part D, משתנים מתוכנית לתוכנית.

מדיניות מדיקר מושלם (Medigap)

אנשים מסוימים בוחרים לרכוש סוג של כיסוי משלים הנקרא תוכנית Medigap, על מנת לסייע בסתימת החורים של המדיקר המקורית (Part A ו-Part B). המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד הם המכתיבים את הסטנדרטים לפוליסות ביטוחי Medigap, אולם Medigap נמכר ומנוהל על ידי חברות פרטיות. פוליסות Medigap מסוימות, אשר נמכרו לפני 2006, עשויות לכלול כיסוי לתרופות מרשם. לפוליסות Medigap שנמכרו לאחר הצגת מדיקר Part D, ב-1 בינואר 2006, אסור לכסות תרופות. תקנות מדיקר אוסרות על מבוטח מדיקר להחזיק גם בתוכנית Medicare Advantage וגם בפוליסת Medigap. פוליסות Medigap יכולות להירכש על ידי מוטבים שקיבלו הטבות ממדיקר המקורית (Part A ו-Part B).

היו שטענו כי על ידי צמצום דרישות חלוקת העלויות בתוכנית מדיקר, פוליסות Medigap מגדילות את השימוש בביטוח בריאות על ידי מוטבי מדיקר וכך מגדילות את הוצאות מדיקר. אחד המחקרים האחרונים מצביע על כך שחשש זה עשוי היה להיות מוגזם עקב בעיות מתודולוגיות במחקרים קודמים.

תשלום עבור שירותים

החוזים של מדיקר עם חברות ביטוח אזוריות מעבדים למעלה ממיליארד תביעות תשלום-עבור-פעולה בשנה. ב-2008 היוותה מדיקר 13% (386 מיליארדי דולרים) מהתקציב הפדרלי של ארצות הברית. בעשור שבין 2010 ל-2019, הוצאות מדיקר צפויות להסתכם ב-6.4 טריליון (6,400 מיליארד) דולר אמריקני, או 14.8% מהתקציב הפדרלי לתקופה זו.

החזרים כספיים עבור שירותי Part A

לטיפול מוסדי כגון טיפול בבית חולים וטיפול במוסד סיעודי, מדיקר משתמשת במערכות תשלומים פוטנציאליות. מערכת תשלומים פוטנציאלית היא מערכת שבה מוסד שירותי הבריאות מקבל סכום קבוע של כסף עבור כל אפיזודה של טיפול המסופקת לפציינט בהתעלם מהמינון הממשי של טיפול שנצרך. ההקצאה בפועל של הכספים מבוססת על רשימה של קבוצות הקשורות לאבחון (DRG - diagnosis-related groups). הסכום בפועל תלוי באבחון הראשוני שנעשה בפועל בבית החולים. ישנן כמה בעיות סביב השימוש של מדיקר בקבוצות הקשורות לאבחון, משום שאם המטופל משתמש בפחות טיפול, בית החולים זוכה לשמור על יתרת התשלום. באופן תאורטי, מצב זה אמור לאזן את העלויות עבור בית החולים. מצד שני, אם המטופל צורך יותר טיפול, בית החולים צריך לכסות את הפסדיו בעצמו. תוצאת מצב זה היא הסוגיה של "upcoding" בה הרופא קובע אבחנה חמורה יותר, להגנה מפני עלויות מקריות.

החזרים כספיים עבור שירותי Part B

תשלום עבור שירותי רופא תחת מדיקר התפתח מאז נוצרה התוכנית ב-1965. בתחילה, פיצתה מדיקר רופאים בהתבסס על חיוביו של הרופא והתירה לרופאים לחייב את מוטבי מדיקר בסכום העולה על ההחזר של מדיקר. בשנת 1975, שיעור העלייה השנתית בשכר הרופאים הוגבל על ידי (Medicare Economic Index (MEI. ‏ MEI תוכנן למדוד שינויים בעלויות זמנם של הרופאים והוצאות תפעול, מותאם לשינויים בפריון הרופאים. בשנים 1984–1991 השינוי השנתי בשכר הוסדר בחקיקה. מסלול זה נבחר מאחר ששכר הרופאים צמח בשיעור גבוה מהחזוי. חוק ה-Omnibus Budget Reconciliation של 1989 הכניס מספר שינויים בתשלומים לרופאים תחת מדיקר. ראשית, הוא הציג את Medicare Fee Schedule שנכנס לתוקף בשנת 1992. בנוסף, הוא הציג את ה-Medicare Volume Performance Standards (MVPS) (קיבולת הסטנדרטים הרפואיים של מדיקר) כדרך לשלוט בעלויות.

ב-1 בינואר 1992 הציג מדיקר את ה-Medicare Fee Schedule,‏ (MFS), רשימה של כ-7,000 שירותים שניתן לחייב בעבורם. כל שירות מתומחר בתוך סולם הערכים היחסי מבוסס משאבים (RBRVS) עם שלוש יחידות ערך יחסיות (RVUs), ערכים שבמידה רבה קובעים את העלות. שלוש יחידות הערך היחסיות להליך משוקללות גאוגרפית ויחידת הערך היחסית המשוקללת מוכפלת במקדם המרה גלובלי (Conversion Factor) המניב מחיר בדולרים. יחידות הערך היחסי עצמן מוכרעות במידה רבה על ידי קבוצה פרטית של 29 רופאים, בעיקר מומחים מה-Specialty Society Relative Value Scale Update Committee של American Medical Association.

מ-1992 עד 1997, התאמות לתשלומים לרופא הותאמו על ידי Medicare Economic Index ועל ידי MVPs (קיבולת הסטנדרטים הרפואיים של מדיקר), מנגנון אשר ניסה, ביסודו, לפצות על הנפח ההולך וגדל של שירותים הניתנים על ידי רופאים, באמצעות הפחתת ההחזר שלהם לשירות.

ב-1998 החליף הקונגרס של ארצות הברית את קיבולת הסטנדרטים הרפואיים בשיעור הצמיחה בת הקיימא (Sustainable Growth Rate - SGR). הדבר נעשה בשל שינויים גדולים מאוד בשיעורי התשלום על פי קיבולת הסטנדרטים הרפואיים. שיעור הצמיחה בת הקיימא מנסה לשלוט בהוצאות על ידי קביעת יעדי הוצאה שנתיים מצטברים. אם ההוצאות בפועל של שנה מסוימת עולות על יעדי ההוצאה לאותה השנה, אזי שיעורי ההחזר מותאמים מטה על ידי הפחתת מקדם ההמרה עבור יחידות הערך היחסיות של סולם הערכים היחסי מבוסס המשאבים.

מאז 2002, הוצאות Part B של מדיקר בפועל, חרגו מהתחזיות.

ב-2002, שיעורי התשלום נחתכו ב-4.8%. ב-2003, שיעורי תשלום היו אמורים להיות מופחתים בשיעור של 4.4%. עם זאת, הקונגרס הגדיל את יעד שיעור הצמיחה בת הקיימא המצטבר בהחלטה Consolidated Appropriation Resolution ‏(P.L. 108-7) המאפשרת לתשלומים עבור שירותי רופא לעלות ב-1.6%. בשנים 2004 ו-2005, שיעורי התשלום היו אמורים שוב להיות מופחתים. The Medicare Modernization Act‏ העלה את התשלומים ב-1.5% עבור השנתיים הללו.

ב-2006 מנגנון שיעור הצמיחה בת הקיימא אמור היה להקטין את התשלום לרופאים ב-4.4% (מספר זה הוא תוצאה של 7% בירידה של התשלום לרופא כפול 2.8% - התאמת עליית האינפלציה). הקונגרס ביטל ירידה זו ב-Deficit Reduction Act והשאיר את תשלומי הרופאים ב-2006 בשיעור עליו עמדו ב-2005. באופן דומה, חקיקה נוספת של הקונגרס השאירה את תשלומי 2007 ברמה עליה עמדו ב-2006 ו-HR 6331 החזיק את תשלומי הרופאים ל-2008 ברמה עליה עמדו ב-2007 וסיפק עלייה של 1.1% בתשלומי הרופאים ל-2009. ללא התערבות מתמשכת נוספת בקונגרס, שיעור הצמיחה בת הקיימא צפוי להוריד את תשלומי הרופאים מ-25% ל-35% במהלך השנים הבאות.

השתתפות הספקים

ישנן שלוש דרכים לספקים להשתתף במדיקר. ספקים "משתתפים" לוקחים על עצמם "הקצאות", מה שאומר שהם מקבלים את דירוגי האישור של מדיקר עבור שירותים, כתשלום בשלמותו. חלק מהרופאים לא לוקחים על עצמם הקצאות ולא "משתתפים", אך גם הם מטפלים במבוטחי מדיקר, והם מוסמכים לגבות לא יותר מסכום קבוע קטן מעל דירוג האישור של מדיקר. מיעוט קטן של רופאים הם "קבלנים פרטיים" מה שאומר שהם בחרו להישאר מחוץ למדיקר והם מסרבים לחלוטין לקבל תשלומי מדיקר. רופאים אלו נדרשים ליידע מראש את החולים שהם יישאו באחריות למלוא העלות של השירותים "מתוך הכיס".

הרוב הגדול של הספקים מקבלים את הקצאות מדיקר (97% בהתמחויות מסוימות) ורוב הרופאים מקבלים לפחות חלק מהחולים החדשים של מדיקר. מחקר שפורסם ב-2012 מצא שהמרכזים למדיקר ומדיקייד (CMS) נסמכים על המלצות פאנל הייעוץ של האגודה האמריקנית לרפואה (American Medical Association). המחקר, בהובלת מרים ג'יי לוגסן מבית הספר מלימן לבריאות הציבור של אוניברסיטת קולומביה ועמיתיה מאוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס ומאוניברסיטת אילינוי באורבנה-שמפיין, הראה שביחס לשירותים שסופקו בין 1994 ל-2010, המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד הסכימו עם 87.4% מהמלצות הוועדה שמוכרות כ-RUC‏ (the Relative Value Update Committee).

החזר תרופות משרדי

ההחזר על כימותרפיה ועל תרופות אחרות הניתנות במשרדו של הרופא, הוא על פי עלות המכירה הממוצעת, מספר שמחושב על ידי לקיחות מחזור המכירות הדולרי של תרופה כמונה, ומספר היחידות שנמכר בפריסה ארצית כמכנה. נוסחת ההחזר הנוכחית נקראת "ASP+6" שכן היא מפצה רופאים ב-106% ממחיר המכירה הממוצע (Average Sales Price) של תרופות. הנחות והחזרים של חברות התרופות כלולים בחישוב מחיר המכירה הממוצע של תרופות, ונוטים לצמצם אותו. בנוסף, מדיקר משלם 80% מה-ASP+6, סכום שמקביל ל-84.8% מהעלות הממוצעת בפועל של התרופה. לחלק מהחולים יש ביטוח משלים או שהם יכולים להרשות לעצמם את ההשתתפות העצמית. חולים רבים אינם נכללים בקטגוריות אלו. זה משאיר את התשלום לרופאים בעבור רוב התרופות במצב של "מתחת למים".

ASP+6 החליפה את המחיר הסיטוני הממוצע בשנת 2005, לאחר שמאמר מ-2003, בעמוד הראשון של הניו יורק טיימס, הפנה את תשומת הלב לאי-דיוקים בחישוב המחיר הסיטוני הממוצע.

תשלומי תמריץ 10% של מדיקר

"רופאים באזורים גאוגרפיים הסובלים ממחסור בבעלי מקצוע ואזורים עם מחסור ברופאים יכולים לקבל תשלומי תמריץ ממדיקר. תשלומים נעשים על בסיס רבעוני ולא על פי תביעה, והן מטופלות על ידי ספק מדיקר של כל אזור".

באופן כללי, מי שכבר מקבל תשלומי ביטוח לאומי, יתחיל להיות מבוטח אוטומטית במדיקר Part A (ביטוח בית חולים) בגיל 65. בנוסף לכך, המבוטחים יוכלו באופן אוטומטי להיות רשומים במדיקר Part B (ביטוח רפואי). אם המבוטח בוחר להתקבל ל-Part B הוא יצטרך לשלם פרמיה חודשית על מנת להישאר רשום שם. עם זאת, ייתכן עיכוב בגיוס ללא ענישה בנסיבות מסוימות, או עם ענישה בנסיבות אחרות.

העונש על הרשמה מאוחרת ל-Part A

מי שזכאי ל-Part A ללא פרמיה ואינו רוכש אותו כאשר הוא זכאי לכך לראשונה, הפרמיה החודשית שלו עשויה לעלות על 10%. הוא יצטרך לשלם פרמיה גבוהה יותר עבור מספר כפול של שנים שהיה יכול להחזיק בידיו את Part A, אך לא נרשם. לדוגמה, מי שהיה זכאי ל-Part A במשך שנתיים, אך לא נרשם, יצטרך לשלם את הפרמיה הגבוהה ביותר במשך ארבע שנים. בדרך כלל אין צורך לשלם את העונש אם עומדים בתנאים מסוימים שמאפשרים למבוטח להירשם ל-Part A במהלך תקופת הרשמה מיוחדת.

העונש על הרשמה מאוחרת ל-Part B

מי שלא נרשם ל-Part B כאשר היה זכאי לכך לראשונה, עלול להידרש לשלם עונש על הרשמה מאוחרת, למשל כל תקופת הביטוח במדיקר. הפרמיה החודשית בעבור Part B עשויה לעלות עד כדי 10% לכל תקופה של 12 חודשים שבהם יכול היה להיות למבוטח Part B, אך הוא לא נרשם להצטרף אליו. בדרך כלל לא משלמים עונש על הרשמה מאוחרת אם עומדים בתנאים מסוימים שמאפשרים למבוטח להירשם ל-Part B במהלך תקופת הרשמה מיוחדת.

השוואה מול ביטוח פרטי

מדיקר נבדל מביטוח פרטי שזמין לאמריקאים עובדים בכך שהוא תוכנית לביטוח חברתי. תוכניות ביטוח חברתי מספקות הטבות סטטוטוריות מובטחות לאוכלוסייה כולה (תחת נסיבות מסוימות, כמו גיל מתקדם או אבטלה), הטבות אשר ממומנות בחלקן המשמעותי ממסים אוניברסליים. למעשה, מדיקר הוא מנגנון לפיו המדינה לוקחת חלק ממשאבי אזרחיה, על מנת להבטיח ביטוח פיננסי ובריאותי לאזרחיה המבוגרים או הסובלים ממוגבלויות, על מנת לעזור להם להתמודד עם העלויות העצומות והבלתי צפויות של טיפול רפואי. באופן אוניברסלי, מדיקר נבדל באופן מהותי ממבטחים פרטיים, אשר חייבים לקבל החלטות ביחס לשאלות את מי לבטח ואילו הטבות להעניק לו, בצורה שתנהל את מאגר הסיכונים ותבטיח שהעלויות לא יעלו על הפרמיות.

בשל העובדה שהממשל הפדרלי של ארצות הברית מחויב חוקתית לספק הטבות מדיקר למבוגרים ולנכים, הוא אינו יכול לחתוך בעלויות באמצעות ריסון ההטבות או הזכאות, למעט על ידי מעבר הליך חקיקה קשה. על אף העובדה שקשה להגיע לקיצוץ בעלויות באמצעות קיצוץ בהטבות, התוכנית יכולה גם להשיג יתרונות משמעותיים לגודל במונחים של המחירים אותם היא משלמת עבור שירותי בריאות והוצאות הנהלה, וכתוצאה מכך העלויות של המבטחים הפרטיים גדלו כמעט ב-60% יותר מאלו של מדיקר מאז 1970. צמיחת העלויות של מדיקר זהה כעת לצמיחת התוצר המקומי הגולמי והיא צפויה להישאר הרבה מתחת לצמיחת העלות של הביטוחים הפרטיים בעשור הבא.

בשל העובדה שמדיקר מציע יתרונות שנקבעו בחקיקה, מדיניות הכיסוי ושיעורי התשלום שלה ידועים בציבור וכל הנרשמים זכאים לאותו הכיסוי. בשוק הביטוח הפרטי, ניתן להתאים תוכניות להציע הטבות שונות ללקוחות שונים ומאפשרים לאנשים להפחית את עלויות הכיסוי תוך לקיחת סיכון שהם לא יזדקקו לטיפול שאינו מכוסה. עם זאת, למבטחים יש דרישות גילוי פחותות בהרבה מאלו שיש למדיקר ומחקרים מראים שלקוחות במגזר הפרטי יכולים להיתקל בקשיים חמורים בקביעה איזה טיפול מכוסה ובאיזה מחיר. יתר על כן, מאז שבמדיקר נאסף מידע אודות ניצול השירות והעלויות לנרשמים - נתונים שמבטחים פרטיים מתייחסים אליהם כאל סודות מסחריים - מספק מדיקר לחוקרים מידע חשוב אודות הביצועים של מערכת הבריאות.

למדיקר יש גם תפקיד חשוב בקביעת כיוונה של מערכת הבריאות כולה. בשל העובדה שמדיקר משלם חלק עצום משירותי הבריאות בכל אזור בארצות הברית, יש לו כוח רב להגדיר מדיניות תשלום. לדוגמה, מדיקר קידם את התשלומים העתידיים המבוססים על קבוצות הקשורות לאיבחון, מה שמונע מספקים חסרי מצפון מלקבוע מחירים מופקעים. בינתיים, חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה נתן למדיקר מנדט לקדם הכלת עלויות בכל מערכת הבריאות, למשל על ידי קידום הקמת ארגוני טיפול וחשבון או באמצעות החלפת תשלומים-עבור-פעולה בתשלומים ארוזים (תשלומי באנדל, הכרוכים זה בזה).

אתגרי מימון ועלויות

בטווח הארוך, מדיקר ניצבת בפני אתגרים פיננסיים משמעותיים בשל הצמיחה הכוללת של הוצאות על שירותי בריאות, צמיחת מספרי המבוטחים עם הזדקנות האוכלוסייה וצניחת היחס בין עובדים לנרשמים. הוצאות מדיקר הכוללות צפויות להאמיר מ-523 מיליארד דולר ב-2010 לכדי 932 מיליארד ב-2020. מ-2010 ל-2030, מספר הרשומים במדיקר צפוי להאמיר מ-47 מיליון לכדי 70 מיליון, והיחס בין עובדים לנרשמים, צפוי לרדת מ-3.7 לכדי 2.4. בכל מקרה, היחס בין עובדים לפנסיונרים יורד בקביעות מזה עשורים ומערכת הביטוח החברתי נשארה בת-קיימא בזכות צמיחת הפריון לעובד. ישנן עדויות כי רווחי הפריון ימשיכו לקזז מגמות דמוגרפיות בעתיד הקרוב.

משרד התקציבים של הקונגרס כתב כי "צמיחה עתידית בהוצאה למבוטח עבור מדיקר ומדיקייד - תוכניות שירותי הבריאות המרכזיות של הממשל הפדרלי - תהיה הקוצב החשוב ביותר של מגמות ארוכות טווח בהוצאות הפדרליות. שינוי התוכניות הללו בדרך שתצמצם את הצמיחה בהוצאות - מה שיהיה קשה, בחלקו בשל המורכבות של בחירות מדיניוּת בריאות - יהיה בסופו של דבר האתגר האולטימטיבי המרכזי של האומה בקביעת המדיניות הפיסקלית הפדרלית".

העלויות הכוללות של שירותי בריאות צפויות לגדול ב-5.8% לשנה, בין השנים 2010 ל-2020, בין השאר בשל ניצול מוגבר של שירותים רפואיים, מחירים גבוהים יותר לשירותים, וטכנולוגיות חדשות. עלויות שירותי בריאות עולות באופן גורף, אך עלויות הביטוח עולות באופן דרמטי למשפחות ולעובדים, כמו גם לממשל הפדרלי. למעשה, מאז 1970, העלות לנפש של כיסוי פרטי גדלה באחוז אחד יותר מהר בכל שנה מהעלות לנפש של מדיקר. מאז סוף שנות ה-90 של המאה ה-20 הביצועים של מדיקר טובים יותר מאלו של מבטחים פרטיים. במהלך העשור הבא, הוצאות מדיקר לנפש צפויות לעלות ב-2.5% לשנה, בהשוואה ל-4.8% אצל מבטחים פרטיים. עם זאת, רוב המומחים וקובעי המדיניות מסכימים כי הכלת שירותי הבריאות חיונית לתחזית הפיסקלית של האומה. חלק גדול מהוויכוח על עתידו של מדיקר סובב סביב השאלה האם יש להפחית עלויות לנפש על ידי הגבלת תשלומים לספקים או על ידי הסטה של יותר עלויות לנרשמי מדיקר.

מדדים

מספר סרגלי מדידה משמשים כמדדים למצב הפיננסי לטווח הארוך של מדיקר. אלה כוללים את ההוצאות הרפואיות הכוללות של מדיקר כחלק מהתוצר המקומי הגולמי, יכולת הפירעון של קרן הנאמנות HI של מדיקר, הצמיחה בהוצאות לנפש של מדיקר בהשוואה לאינפלציה ולצמיחה בתוצר לנפש; והכנסות קרן כלליות כאחוז מסך כל הוצאות מדיקר.

סך הוצאות מדיקר כחלק מהתוצר המקומי הגולמי

ציין זה, אשר בוחן את הוצאות מדיקר בהקשר של כלכלת ארצות הברית בכללותה, צפוי להאמיר מ-3.6% ב-2010, ל-5.6% ב-2035 ו-6.2% ב-2080.

יכולת הפירעון של קרן הנאמנות HI של מדיקר

ציין זה מעורב רק במדיקר Part A. קרן הנאמנות נחשבת חדלת פירעון כאשר ההכנסות הזמינות בתוספת כל היתרות הקיימות, לא יכסו 100% מהעלויות השנתיות הצפויות. על פי ההערכה האחרונה של חבר הנאמנים של מדיקר מ-2011, קרן הנאמנות צפויה להפוך חדלת פירעון בתוך 13 שנים (כלומר ב-2024), מועד בו ההכנסות הצפויות יכסו 90% מהעלויות השנתיות הצפויות. מאז תחילת מדיקר, השלכת כושר הפירעון נעה בין שנתיים ל-28 שנים, עם ממוצע של 11.3 שנים.

הוצאות מדיקר לנפש ביחס לאינפלציה וצמיחת התוצר המקומי הגולמי לנפש

ה-Independent Payment Advisory Board (‏IPAB - סוכנות ממשלתית בת 15 חברים שנוצרה בשנת 2010 במסגרת חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה ואשר עליה מוטלת המשימה של השגת החסכונות המפורשים שצוינו במדיקר מבלי להשפיע על הכיסוי או על האיכות) תשתמש בציין זה כדי לקבוע אם היא חייבת להמליץ לקונגרס של ארצות הברית על המלצות בנוגע לצמצום העלויות של מדיקר. תחת חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה קבע הקונגרס של ארצות הברית מטרות מרביות, או ספים, לגידול בהוצאות מדיקר לנפש. לתקופה של חמש השנים בין 2015 ל-2019, מטרות אלו מבוססות על הממוצע של מדד המחירים לצרכן המשורשר של ארצות הברית (CPI-U) ועל CPI-M. לתקופה של חמש השנים המסתיימת ב-2020 והשנים שלאחר מכן, מטרות אלו מבוססות על צמיחת התמ"ג לנפש פלוס אחוז אחד. בכל שנה, משרד האקטואר במרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד חייב להשוות בין שני הערכים הללו, ואם אמצעי מדידת ההוצאות גדולים מאמצעי המדידה הכלכליים, IPAB חייב להציע המלצות לחיסכון בהוצאות לשיקול הקונגרס של ארצות הברית, באופן מזורז. משרד התקציבים של הקונגרס של ארצות הברית צופה שהגידול בהוצאות לנפש של מדיקר לא יעלו על היעדים הכלכליים בכל זמן שבין שנת 2015 לשנת 2021.

הכנסות קרן כלליות כנתח מסך הוצאות מדיקר

ציין זה, שנוסד תחת חוק Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act, בוחן את הוצאות מדיקר בהקשר של התקציב הפדרלי. כל שנה, Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act דורש מנאמני מדיקר לקבוע אם הכנסות הקרן הכלליות צפויות לעלות על 45% מסך ההוצאות של התוכנית בתוך תקופה של שבע שנים. אם נאמני מדיקר קובעים כך בשתי שנים רצופות, מונפקת "אזהרת מימון". בתגובה, חייב נשיא ארצות הברית להגיש חקיקה לחיסכון בהוצאות לקונגרס של ארצות הברית, שחייב מצידו לקחת בחשבון חקיקה זו בהליך מזורז. בשנת 2009, זו השנה הרביעית ברציפות, נאמני מדיקר קבעו כי הוצאות הקרן הכלליות עברו את הסף. עם זאת, בינואר 2009, בית הנבחרים של ארצות הברית העביר החלטה להשעיית כל חקיקה הקשורה לאזהרת מימון של מדיקר.

התחייבויות לא מתוקצבות

ההתחייבות הלא מתוקצבת של מדיקר היא סכום הכסף הכולל שצריך היה להיות מופרש היום באופן שהקרן והריבית יכסו את הפער בין ההכנסות הצפויות של Part A וההוצאות במשך פרק זמן נתון. החל מ-2009, החובה התקציבית של מדיקר על פני פרק זמן אין-סופי הייתה 36 טריליון דולרים. בשל המעבר של הרפורמה בשירותי הבריאות בארצות הברית, החובה התקציבית של מדיקר במשך 75 השנים הבאות, ירדה מ-13.5 טריליון דולרים לשלושה טריליון דולרים.

דעת הקהל

סקרי דעת קהל מראים שהציבור תופס את בעיות מדיקר כרציניות, אך לא דחופות כדאגות אחרות. בינואר 2006, מכון המחקר Pew ‏(Pew Research Center) מצא כי 62% מהציבור אמרו כי הטיפול בבעיות הכספיות של מדיקר צריכות להיות בעדיפות גבוהה מבחינת הממשל הפדרלי של ארצות הברית, אך הנתון הזה עדיין ממוקם מאחורי סדרי עדיפויות אחרים. סקרים מראים שאין קונצנזוס ציבורי מאחורי אסטרטגיה ספציפית לשמירת התוכנית בעלת כושר פירעון.

מרמה ובזבוז

The Government Accountability Office ממקם את מדיקר כתוכנית ממשלתית ב"סיכון גבוה" הזקוקה לרפורמה, בחלקו בשל הפגיעוּת שלה להונאה וגם בשל הבעיות הכלכליות שלה לטווח הארוך. פחות מ-5% מתביעות מדיקר מבוקרות.

הטבות מדיקר נטו משוערות לקטגוריות עובדים שונות

בשנת 2004, כלכלני ה-Urban Institute‏, C. Eugene Steuerle ואדם קרסו יצרו מחשבון הטבות מדיקר מבוסס אינטרנט. באמצעות מחשבון זה ניתן להעריך הטבות מדיקר נטו (כלומר, אומדן הטבות מדיקר לכל החיים בניכוי מסי מדיקר המוערכים ששולמו במשך החיים, מתורגמים לדולרים של היום), לסוגים שונים של המקבלים. בספר "Democrats and Republicans – Rhetoric and Reality" (דמוקרטים ורפובליקנים - רטוריקה ומציאות), ג'וזף פריד השתמש במחשבון כדי ליצור תיאורים גרפיים של יתרונות הנטו המוערכים של גברים ונשים שהיו ברמות שכר שונות, סינגלים ונשואים (עם בני זוג היושבים בבית) ופורשים לפנסיה בשנים שונות. גרפים שונים מציגים בבירור מדוע מדיקר (כפי שנוסח בשלב זה), נמצא בדרך לחדלות פרעון כספית: לא משנה מהי רמת השכר, המצב המשפחתי, או מועד הפרישה לפנסיה, גבר או אישה יכולים לצפות לקבל הטבות שיעלו למערכת הרבה יותר מאשר המיסים שהוא או היא שילמו למערכת.

כ-27.4% מהוצאות מדיקר לקשישים משולמות בשנה האחרונה לחייו של אדם.

ביקורת

זכאות שלא הורווחה או ביטוח מבוסס-תרומה ששולם לאורך החיים?

ירון ברוק ממכון איין ראנד טען כי לידתו של מדיקר ייצגה מעבר מאחריות אישית לעבר ההשקפה ששירותי בריאות היא זכאות שהורווחה שלא כדין, שתסופק על חשבון האחרים.

רוברט מ' בול, לשעבר נציב לביטחון חברתי תחת נשיא ארצות הברית ג'ון פיצג'רלד קנדי בשנת 1961, ומאוחר יותר תחת הנשיאים לינדון ג'ונסון וריצ'רד ניקסון, הגדיר את המכשול העיקרי למימון ביטוח בריאות לקשישים: העלות הגבוהה של טיפול לקשישים, בשילוב עם הכנסה נמוכה בדרך כלל של אנשים שפרשו לפנסיה. בשל העובדה שפנסיונרים מבוגרים צורכים הרבה יותר טיפול רפואי מעובדים צעירים יותר, פרמיית הביטוח שקשורה לסיכון לאנשים מבוגרים צריכה להיות גבוהה יותר, אך אם על הפרמיה הגבוהה להיות משולמת לאחר הפרישה, כאשר ההכנסות נמוכות, יהיה זה נטל כמעט בלתי-אפשרי עבור האדם הממוצע. הגישה האפשרית היחידה, טען בול, הייתה לממן ביטוח בריאות באותה הצורה כמו קצבאות לגיל הפרישה, על ידי תרומות ששולמו בזמן העבודה, כאשר התשלומים מעיקים פחות, כאשר ההגנה מסופקת בעת הפרישה, ללא תשלום נוסף. בשנות ה-60 המוקדמות, למעט קשישים יחסית היה ביטוח בריאות, ומה שהיה להם היה בדרך כלל לא מספיק. מבטחים דוגמת Blue Cross Blue Shield Association, שהחילו במקור את העיקרון של דירוג הקהילה, עמדו בפני התחרות מצד חברות ביטוח מסחריות אחרות שלא החילו את העיקרון של דירוג הקהילה, וכך נאלצו להעלות את התעריפים לקשישים.

טענות בדבר סוציאליזם

שמרנים מסוימים התנגדו לחקיקת מדיקר והזהירו כי תוכנית המופעלת על ידי הממשלה תוביל לסוציאליזם באמריקה:

רונלד רייגן קבע ב-1961, כחלק מ-Operation Coffee Cup: "אם אתה לא תעצור את מדיקר ואני לא אעשה זאת, באחד הימים שאני ואתה נבלה את שנות השקיעה שלנו, נספר לילדינו ולילדי ילדינו, איך זה היה פעם באמריקה, כשבני האדם היו חופשיים".
ב-1964 אמר בארי גולדווטר: "לאחר שהענקנו לגמלאים שלנו טיפול רפואי באופן זה, מדוע לא סלי מזון, מדוע לא אירוח בדיור ציבורי, מדוע לא אתרי נופש, למה לא מנה של סיגריות למי שמעשן ומנה של בירה למי ששותה?".
ב-1995 הצהיר בוב דול שהוא היה אחד מ-12 חברי בית הנבחרים של ארצות הברית שהצביעו נגד אישור מדיקר ב-1965. "הייתי שם, נלחמתי בקרב, הצבעתי נגד מדיקר... כיוון שידענו שזה לא יעבוד ב-1965".

איכות השירותים המוענקים למוטבים

מחקר מ-2001 של ה-Government Accountability Office העריך את איכות המענה שניתן על ידי נציגי שירות הלקוחות של הקבלן לשאלות הרופאים. המעריכים הכינו רשימה של שאלות שנשאלו במהלך מדגם של שיחות אקראיות לקבלני מדיקר. השיעור של מידע מלא ומדויק שניתן על ידי נציגי שירות הלקוחות של מדיקר עמד על 15%. מאז, ננקטו צעדים לשפר את איכות השירות הניתנת ללקוח על ידי קבלני מדיקר, במיוחד הקבלן שמפעיל את שירות 1-800-MEDICARE. כתוצאה מכך, נציגי שירות הלקוחות של 1-800-MEDICARE הראו עלייה ברמת ההכשרה שלהם, ניטור אבטחת השירות עלה באופן משמעותי וסקר שביעות רצון לקוחות מוצע למתקשרים אקראיים.

הסמכת בתי חולים

ניסיון שנעשה על ידי TÜV Healthcare Specialists לספק הסמכה לבתי חולים נדחה ב-2006. זמן קצר לאחר מכן רכש DNV International את TUV ושינה את שמה ל-DNV Health Care. המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד רואים ב-DNV Healthcare, החל מ-2008 כמעניק הסמכה לבתי חולים. מעבר להסמכת בתי חולים, יש כיום מספר ארגונים אמריקאיים חלופיים המחזיקים בכוח להכיר בשירותי בריאות עבור מדיקר. אלו כוללים את Community Health Accreditation Program, את Accreditation Commission for Health Care, את The Compliance Team ואת Healthcare Quality Association on Accreditation. ההסמכה היא וולונטרית וארגון יכול לבחור להיות מוערך על ידי סוכנות הסקר של המדינה או ישירות על ידי המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד.

בוגר חינוך רפואי

מדיקר מממנת את הרוב המכריע של התמחויות בארצות הברית. מימון מבוסס-מס זה מכסה את משכורות והטבות המתמחים באמצעות תשלומים הנקראים Direct Medical Education payments (תשלומי חינוך רפואיים ישירים). מדיקר גם משתמשת במיסים לחינוך רפואי עקיף, סובסידיה המשולמת לבתי חולים אוניברסיטאיים בתמורה להכשרת רופאים מתמחים. בשנת הכספים 2008 תשלומים אלו עמדו על 2.7 מיליארד דולר ו-5.7 מיליארד דולר, בהתאמה. רמות המימון הכוללות נשארו באותה הרמה בעשר השנים האחרונות, כך שמספר המתמחים שהוכשר במסגרת תוכנית זו, נשאר אותו הדבר או אף פחת. בינתיים, אוכלוסיית ארצות הברית ממשיכה להתבגר, מה שמוביל לדרישה גדולה יותר לרופאים. באותו הזמן, עלות השירותים הרפואיים ממשיכה לעלות במהירות, ובאזורים גאוגרפיים רבים מתמודדים עם מחסור ברופאים, שתי מגמות המצביעות על כך שהיצע הרופאים עדיין נמוך מדי.

מדיקר מוצאת עצמה במצב המוזר בו יש לה השליטה המשוערת על בוגרי החינוך הרפואי שכרגע עומדים בפני אילוצי תקציב גדולים, הקפאת המימון לחינוך בוגרי רפואה, כמו גם לשיעורי החזר רפואיים. עצירה זו במימון מחמירה את הבעיה המדויקת שמדיקר ביקשה לפתור מלכתחילה: שיפור הזמינות של טיפול רפואי. עם זאת, מומחים מסוימים בתחום הבריאות מאמינים כי המחסור ברופאים עשוי להוות הזדמנות לספקים לארגן מחדש את מערכות האספקה שלהם, כך שתהיינה פחות יקרות ויותר יעילות. עוזרי רופאים ואחיות מטפלות עם הסמכה מתקדמת יכולים להניח קבלת אחריות שבאופן מסורתי נפלה על כתפי הרופאים, אך לא בהכרח דורשת את ההכשרה המתקדמת והמיומנויות של רופאים.

מבין 38,377 בוגרי לימודי רפואה של מדיקר שפנו לתוכנית הלאומית להתאמת מתמחים (NRMR) בשנת 2012, 73.1%, 22,934, ממסיימי בתי הספר לרפואה בארצות הברית, יכלו למצוא התאמות לתוכנית התמחות של שנה לאחר סיום לימודיהם (PGY-1). לעומת זאת, רק 42.4% מבוגרי בתי הספר לרפואה מחו"ל, הצליחו בכך. 3,909 או 10.2% נסוגו לחלוטין מתהליך ההתאמה ואילו 8,421 הנותרים שהיוו 16.2%, שלא צלחו בהשגת שיבוץ להכשרה בשנה שלאחר סיום לימודיהם, עזבו כדי לנסות למצוא התאמה בשנה מאוחרת יותר. התוכנית הלאומית להתאמת מתמחים מכירה בכך שמי שלא התאימו בשנים קודמות ושהתחילו מחדש בתהליך ההתאמה, לא נכללו בנתונים.

חקיקה ורפורמות

השפעות על חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה

חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה מ-2010 הכניס מספר שינויים בתוכנית מדיקר. כמה הוראות חוק נועדו להפחית את העלויות של מדיקר. הקונגרס הקטין את התשלומים לתוכניות פרטיות של Medicare Advantage, על מנת להאחידן באופן הדוק יותר עם מחירים ששולמו עבור טיפול דומה תחת מדיקר המסורתי. הקונגרס גם הפחית מעט את העליות השנתיות בתשלומים לרופאים ולבתי חולים שמשרתים נתח לא פרופורציונלי של חולים בעלי הכנסה נמוכה. יחד עם כמה התאמות קלות אחרות, שינויים אלו הפחיתו את העלות הצפויה של מדיקר לעשור הקרוב ב-455 מיליארד דולר אמריקני.

בנוסף, חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה יצר את הוועדה המייעצת לתשלום עצמאי (IPAB - Independent Payment Advisory Board), אשר תהיה מוסמכת להגיש הצעות חוק שמטרתן תהיה להפחית את העלות של מדיקר, אם ההוצאות לנפש של התוכנית תגדלנה מהר יותר מהתוצר המקומי הגולמי פלוס אחוז אחד. בעוד שעל ה-IPAB ייאסר לטפל בקיצוב, העלאת הכנסות, זכאות או הטבות משתנות, הגדלת חלוקת עלויות או קיצוץ בתשלומים לבתי חולים, הרי שהקמתה הייתה אחד ההיבטים היותר שנויים במחלוקת של הרפורמה בבריאות.

חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה גם הכניס מספר שינויים בהטבות לנרשמי מדיקר. בשנת 2020 ייסגר מה שנקרא "חור הסופגנייה" בין גבולות הכיסוי של תוכניות Part D לבין הכיסוי הרה האסון של הוצאות "מחוך הכיס", מה שיצמצם את החשיפה של נרשמי Part D לעלויות של תרופות מרשם בממוצע של 2,000 דולר אמריקני לשנה. מגבלות גם הוטלו על עלויות "מתוך הכיס" לטיפול ברשת של Medicare Advantage. בינתיים, הפרמיות של Part B ו-Part D אורגנו מחדש בדרכים שהקטינו את העלויות עבור רוב האנשים בזמן גיוס תרומות מהאנשים העשירים שיש להם מדיקר. החוק גם הרחיב את הכיסוי של שירותי מניעה.

חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה הנהיג מספר צעדים לפיקוח על ניצול לרעה והונאות של מדיקר כגון פרקי זמן ארוכים יותר של בקרה ופיקוח, סריקה של ספקים, תקנים חזקים יותר לספקים מסוימים, יצירה של בסיסי נתונים לשיתוף נתונים בין סוכנויות פדרליות למדינתיות ועונשים נוקשים יותר למפרים. החוק גם יצר מנגנונים דוגמת המרכזים לחדשנות בשירותי מדיקר ומדיקייד, על מנת לממן ניסויים שיזהו מודלים חדשים לתשלומים ואספקה, אשר מתקבל על הדעת שניתן יהיה להרחיבם כדי להפחית את העלויות של טיפול רפואי, תוך שיפור האיכות.

הצעות לרפורמה במדיקר

בזמן שמחוקקים ממשיכים לחפש דרכים חדשות לשלוט בהוצאות של מדיקר, הוצגו בשנים האחרונות מספר הצעות חדשות לרפורמה במדיקר.

תמיכת פרימיום

מאז אמצע שנות ה-90 של המאה ה-20 היו מספר הצעות לשנות את מדיקר מתוכנית ביטוח חברתית בעלת הטבות מוגדרות המנוהלת באופן ציבורי, ושבה אין מגבלה להוצאות הממשל, לכדי תוכנית שמציעה "תמיכת פרימיום" לנרשמים. התפישֹה הבסיסית מאחורי ההצעות, היא שהממשל יפקיד סכום מוגדר, שהוא בבחינת תמיכת פרימיום, לתוכנית הבריאות של בחירת נרשמי מדיקר. מבטחים יתחרו על האפשרות לספק את הטבות מדיקר, ותחרות זו תקבע את רמת התרומה הקבועה. בנוסף, נרשמי מדיקר יוכלו לרכוש כיסוי רחב יותר באמצעות תשלום שמעבר לתרומה הממשלתית הקבועה. לעומת זאת, נרשמים יוכלו לבחור כיסוי בעלות נמוכה יותר ולשמור על ההפרש בין עלויות הכיסוי שלהם ותרומת הממשלה הקבועה. המטרה של תוכנית מדיקר פרימיום היא להשיג עלות אפקטיבית טובה יותר. אם תוכנית כזאת תעבוד כמתוכנן, התמריץ הכספי יהיה הגדול ביותר בתוכניות מדיקר שמציעות את הטיפול הטוב ביותר במחיר הנמוך ביותר.

נמתחו מספר ביקורות על מודל תמיכת הפרימיום. חלקן הביעו חשש מבחירת סיכון, מצב בו חברות הביטוח מוצאות דרכים להימנע מכיסוי אנשים שצפויים להתאפיין בעלויות טיפול רפואי גבוהות. הצעות לתמיכת פרימיום כמו תוכניתו של הרפובליקני פול ראיין מ-2011, כיוונו להימנע מבחירת סיכון באמצעות בחירת שפה מגוננת המחייבת כי תוכניות המשתתפות בכיסוי כזה חייבות לספק ביטוח לכל המוטבים ואינן יכולות להימנע מכיסוי מוטבים הנמצאים בסיכון גבוה יותר. מספר מבקרים מודאגים מכך שאוכלוסיית מדיקר, הכוללת שיעורים גבוהים של בעלי ליקויים קוגניטיביים ושיטיון, יסבלו מקושי לבחור בין תוכניות בריאות מתחרות. רוברט מופיט, עמית בכיר ב-The Heritage Foundation, הגיב לחששות אלו באומרו שבעוד שישנו מחקר המצביע על כך שאינדיבידואלים חווים קשיים לבחור נכונה תוכנית טיפול רפואי, אין עדות לכך שפקידי ממשלה מסוגלים לקבל החלטות טובות יותר. הנרי ארון, אחד החסידים המקוריים של תמיכת פרימיום, טען ב-2012 שיש להוציא לפועל את הרעיון בהתחשב בכך שתוכניות Medicare Advantage לא הכילו עלויות בצורה יעילה יותר ממדיקר המסורתי ובשל העובדה שהאקלים הפוליטי עוין את הרגולציה שבה יהיה צורך על מנת להפוך את הרעיון לבר ביצוע.

שתי מערכות תמיכת פרימיום נפרדות הוצעו בקונגרס לאחרונה במטרה לשלוט בהוצאות של מדיקר. תקציב בית הנבחרים של ארצות הברית לשנת 2012 הציע לבטל את מדיקר המסורתי ודרש מהאוכלוסייה הזכאית, לרכוש ביטוח פרטי עם תוכנית תמיכת פרימיום חדשה. תוכנית זו הייתה חותכת את העלות של מדיקר על ידי הצבת מכסה לערך של השובר (ואוצ'ר) וקשירת הצמיחה שלו לאינפלציה, שצפויה להיות נמוכה מעלויות הבריאות המאמירות, מה שיחסוך בערך 155 מיליארד דולר על פני 10 שנים. מחבר התוכנית, פול ראיין, טען שתחרות תוריד את העלויות, אך משרד התקציבים של הקונגרס מצא שהתוכנית תעלה דרמטית את העלויות של שירותי בריאות כשכל העלויות הנוספות תיפולנה על כתפי הנרשמים. משרד התקציבים של הקונגרס מצא שתחת התוכנית, תעלה הוצאתו של בן ה-65 הממוצע, מ-35 אחוז מהוצאות הבריאות שלו, לכדי 68%, עד שנת 2030.

בדצמבר 2011, ראיין והסנטור הדמוקרט מאורגון רון ויידן הציעו במשותף מערכת תמיכת פרימיום חדשה. שלא בדומה לתוכניתו המקורית של ראיין, מערכת חדשה זאת תשמר את מדיקר המסורתי כאופציה, ותוכנית הפרימיום לא תוצמד לאינפלציה. יעדי ההוצאות בתוכנית ראיין-ויידן זהים ליעדים שנכללו בחוק הגנת החולה וטיפול בר השגה. לא ברור אם התוכנית תפחית את הוצאות מדיקר ביחס לחוק הקיים.

העלאת גיל הזכאות

הוצעו מספר תוכניות שונות להעלאת גיל הזכאות למדיקר. חלקן טענו, שעם הזדקנות האוכלוסייה וצמצום היחס בין עובדים לגמלאים, יש להפחית את עלויותיהן של תוכניות לקשישים. מאז שהגיל בו יכלו אמריקאים לפרוש כשהם זכאים להטבות ביטוח לאומי מלאות הועלה ל-67, נטען כי גיל הזכאות להצטרפות למדיקר צריך לעלות בהתאם (על אף העובדה שאנשים יכולים להתחיל לקבל הטבות ביטוח לאומי מופחתות החל מגיל 62). מחלקת התקציבים של הקונגרס של ארצות הברית (CBO) צופה כי העלאת גיל הזכאות להצטרפות למדיקר תחסוך כ-113 מיליארד דולר אמריקני על פני 10 שנים, לאחר לקיחה בחשבון של מדיקייד וסובסידיות חילופי ביטוח בריאות מדינתיים במסגרת רפורמה בשירותי בריאות, שיש בה צורך, על מנת לעזור לאלו שלא יכולים להרשות לעצמם לרכוש ביטוח.

קרן משפחת קייזר (The Kaiser Family Foundation) מצאה כי העלאת גיל הזכאות למדיקר תחסוך לממשל הפדרלי של ארצות הברית 5.7 מיליארד דולר אמריקני בשנה, תוך העלאת עלויות למשלמים אחרים. על פי קייזר, העלאת הגיל תעלה 3.7 מיליארד דולר אמריקני לבני 65 ובני 66, 2.8 מיליארד דולר אמריקני לצרכנים אחרים שהפרמיות שלהם יעלו, כשהקופה המשותפת של הביטוח שלהם תספוג יותר סיכון, 4.5 מיליארד דולר אמריקני למעסיקים המציעים ביטוח, ו-0.7 מיליארד דולר אמריקני למדינות המרחיבות את מספר נרשמי המדיקייד שלהן. בסופו של דבר מצאה קרן פייזר כי התוכנית תעלה את סך ההוצאה החברתית ביותר מכפליים מהחיסכון שיושג לממשל הפדרלי של ארצות הברית.

משא ומתן ביחס למחירי תרופות מרשם

כרגע, אנשים עם מדיקר יכולים לקבל כיסוי לתרופות מרשם באמצעות תוכנית Medicare Advantage או דרך תוכניות עצמאיות פרטיות לתרופות מרשם שהוקמו על פי מדיקר Part D. כל תוכנית כוננה מדיניות כיסוי משלה, ובאופן עצמאי נושאת ונותנת על המחירים שהיא משלמת ליצרניות התרופות. אך בשל העובדה שלכל תוכנית יש מאגר כיסוי קטן בהרבה מלתוכנית מדיקר בכללותה, רבים טוענים כי מערכת זאת לתשלום בעבור תרופות מרשם מערערת את כוח המיקוח של הממשל הפדרלי של ארצות הברית ומעלה באופן מלאכותי את עלות הכיסוי לתרופות.

רבים נושאים את עיניהם אל ה-Veterans Health Administration כמודל לכיסוי תרופות מרשם בעלות נמוכה יותר. מאחר שה-Veterans Health Administration מספק שירותי בריאות באופן ישיר, הוא שומר את בעלותו על סל התרופות ומנהל משא ומתן על המחירים מול יצרני התרופות. מחקרים מראים שה-Veterans Health Administration משלם עבור תרופות הרבה פחות משמשלמות סובסידיות ה-Part D של מדיקר באמצעות התוכניות הפרטיות לתרופות מרשם. ניתוח אחד מצא שאימוץ נוסחה דומה לזו שמפעיל ה-Veterans Health Administration יחסוך למדיקר 14 מיליארד דולר אמריקני בשנה (על פני 10 שנים יגיע החיסכון לסביבות 140 מיליארד דולר אמריקני).

ישנן הצעות אחרות לחיסכון על תרופות מרשם, שאינן מצריכות שינויים כה יסודיים במדיניות הכיסוי והתשלומים של Part D. יצרנים המספקים תרופות למדיקייד נדרשים להציע 15% הנחה על המחיר הממוצע של היצרן. קשישים בעלי הכנסה נמוכה, המתאימים הן למדיקר, הן למדיקייד, מקבלים כיסוי לתרופות דרך מדיקר Part D, ואין כל החזר בעבור התרופות שהממשל הפדרלי של ארצות הברית רכש עבורם. הפעלה מחדש של ההנחה תניב חיסכון של 112 מיליארד דולר אמריקני, על פי הערכת מחלקת התקציבים של הקונגרס.

היו שערערו על יכולתו של הממשל הפדרלי של ארצות הברית להשיג חיסכון גדול יותר מהתוכניות הפרטיות לתרופות מרשם, שכן לחלק מהתוכניות הגדולות ישנו מאגר כיסוי הדומה לזה של מדיקר, על אף שהראיות מה-Veterans Health Administration הן ראיות מבטיחות. יש גם החוששים ששליטה על מחירי תרופות מרשם תפחית מהתמריצים של יצרני התרופות להשקיע במחקר ופיתוח, אם כי ניתן לומר זאת על כל אלמנט שיפחית את העלויות.

רפורמה בטיפול לבעלי זכאות כפולה

לכתשעה מיליון אמריקנים, רובם מבוגרים בעלי הכנסה נמוכה, זכאות כפולה, הן למדיקר, הן למדיקייד. גברים ונשים אלו נוטים להיות בעלי בריאות גרועה במיוחד - יותר ממחציתם מטופלים בגין חמישה מצבים כרוניים או יותר - ולשאת עלויות טיפול גבוהות. ההוצאה השנתית לנפש בגין בעלי זכאות כפולה אלו היא 20,000 דולר אמריקני, בהשוואה ל-10,900 דולר אמריקני לאוכלוסיית מדיקר בכללותה.

אוכלוסיית בעלי זכאות כפולה זאת כוללת בערך 20% ממבוטחי מדיקר, אולם חשבון ההוצאות בגין הטיפולים המוענקים לה מגיע לכ-36% מהעלויות. ישנן ראיות מוצקות לכך שאנשים אלו מקבלים טיפול מאוד לא יעיל בשל העובדה שהאחריות לטיפול בהם מפוצלת בין מדיקר למדיקייד - ישנו מספר גבוה של ספקים שונים שמעניקים להם שירותים, ללא כל סוג של מנגנון לתיאום הטיפול בהם והם ניצבים בפני שיעור גבוה של אשפוזים שאפשר להימנע מהם. בשל העובדה שמדיקייד ומדיקר מכסים היבטים שונים של טיפול רפואי, לשתיהן יש תמריץ כספי להעביר מטופלים לטיפול שהתוכנית השנייה תשלם בעבורו.

מומחים רבים הראו כי הקמת מנגנונים לטיפול בבעלי זכאות כפולה עשויה להניב חיסכון משמעותי לתוכנית מדיקר, בעיקר על ידי הפחתת אשפוזים. תוכניות כאלו יקשרו חולים עם טיפול ראשוני, ייצרו תוכנית בריאות אישית, יסייעו לנרשמים בקבלת שירותים חברתיים ואנושיים, כמו גם טיפול רפואי, יסדירו קבלת תרופות שנרשמו על ידי רופאים שונים כדי להבטיח שהן לא תסתורנה זו את זו, ויפקחו על ההתנהגות כדי לשפר את הבריאות. האתוס הכללי של הצעות אלו הוא "לטפל במטופל, לא במצב", ולשמור על בריאות תקינה תוך הימנעות מטיפולים יקרים.

ישנה מחלוקת מסוימת סביב השאלה מי צריך לקחת אחריות על מנת לתאם את הטיפול בבעלי הזכאות הכפולה. הועלו מספר הצעות להעביר בעלי זכאות כפולה לתוכניות בריאות קיימות המנוהלות על ידי מדיקייד, אשר נשלטות על ידי מדינות בודדות. אולם למדינות רבות העומדות בפני גירעונות תקציביים חמורים עלול להיות תמריץ לקמץ בהוצאות על טיפול הכרחי, או בדרך אחרת, להעביר את העלויות לנרשמים או למשפחותיהם, על מנת להשיג חיסכון בהוצאות על מדיקייד. למדיקר יש יותר ניסיון בניהול הטיפול באנשים מבוגרים, ובכל מקרה מדיקר תרחיב תוכניות טיפול מתואמות תחת חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה, אם כי ישנן מספר שאלות אודות יכולותיהן של תוכניות מדיקר פרטיות לנהל את הטיפול ולהשיג חיסכון משמעותי בעלויות.

ההערכות לחיסכון מטיפול מתואם יעיל יותר לבעלי הזכאות הכפולה, נעות בין 125 מיליארד ל-200 מיליארד דולר אמריקני, בעיקר באמצעות ביטול אשפוזים מיותרים ויקרים.

פרמיות מדיקר המתייחסת להכנסות

הן נציגים רפובליקנים מבית הנבחרים של ארצות הברית, הן נשיא ארצות הברית ברק אובמה, הציעו להגדיל את הפרמיות הנוספות שמשולמות על ידי האנשים העשירים בעלי מדיקר, מה שירכיב מספר רפורמות בחוק הגנת החולה וטיפול בר השגה, אשר יגדילו את מספר האנשים העשירים המשלמים פרמיות Part B ו-Part D גבוהות יותר, התלויות בהכנסה. הצעות כאלה צפויות להביא לחיסכון של כ-20 מיליארד דולר אמריקני על פני עשור ובסופו של דבר יביאו לכך שיותר מרבע מנרשמי מדיקר משלמים בין 35 ל-90% מעלויות Part B שלהם ב-2035, ולא 25 האחוזים הטיפוסיים. אם המדרגות המתחייבות ל-2035 ייושמו היום, משמעות הדבר היא שכל מי שמרוויח למעלה מ-47,000 דולר אמריקני כפרט או 94,000 דולר אמריקני לזוג יושפע מכך. על פי ההצעות הרפובליקניות, האנשים שמושפעים מההצעה ישלמו 40% מכלל פרמיות Part B ו-Part D, מה שיהיה שווה ערך ל-2,500 דולר אמריקני של היום.

נכון לעכשיו, רק חמישה אחוזים מנרשמי מדיקר משלמים פרמיה הקשורה להכנסה, ורובם משלמים רק 35% מהפרמיה הכוללת שלהם, בהשוואה ל-25% שרוב האנשים משלמים. רק מספר זניח של נרשמים, המשתייכים לעשירונים הגבוהים יותר, נדרשים לשאת בנתח משמעותי יותר של העלויות שלהם - בערך חצי אחוז מהפרטים ופחות מ-3% מהזוגות הנשואים, משלמים כיום יותר מ-35% מעלויות Part B הכוללות שלהם.

קיים חשש מסוים כי קשירת הפרמיות להכנסות תחליש את מדיקר מבחינה פוליטית בטווח הארוך, בשל העובדה שאנשים נוטים לתמוך יותר בתוכניות חברתיות אוניברסליות, מאשר בתוכניות הבודקות את האמצעים של הנהנים מהן.

הגבלות Medigap

חלק מביטוחי מדיקר המשלימים ("Medigap") מתוכננים לכסות את כל שיתוף העלויות של הנרשמים, מבודדים אותם מכל הוצאות "מתוך הכיס" ומעניקים ביטחון פיננסי לאנשים עם צרכים רפואיים משמעותיים. קובעי מדיניות רבים מאמינים כי תוכניות כאלו מנפחות את עלויות מדיקר על ידי יצירת תמריץ מעוות שמוביל מטופלים לחפש טיפולים יקרים מיותרים. רבים טוענים כי טיפולים מיותרים הם מהגורמים העיקריים לעלייה בעלויות ומציעים שאנשים עם מדיקר יישאו בחלק גדול יותר מהעלויות של הטיפול בהם, על מנת ליצור עבורם תמריצים לחפש את חלופות הטיפול היעילות ביותר. מגבלות והיטלים שונים על כיסוי Medigap הופיעו בהצעות האחרונות להפחתת הגרעון. אחת מהרפורמות מרחיקות-הלכת ביותר המוצעות, אשר תמנע מ-Medigap מלכסות כל 500 דולרים אמריקנים ראשונים של חיובי ביטוח משותף ותגביל אותו לכיסוי 50% מהעלויות שמעבר לכך, עשויה לחסוך 50 מיליארד דולר אמריקני על פני עשר שנים. עם זאת, הרפורמה גם תגדיל באופן משמעותי את עלויות הטיפול הרפואי לאנשים בעלי צרכים רפואיים יקרים.

ישנן כמה ראיות כי הטענות לפיהן Medigap גורם לטיפול יתר הן מוגזמות, וכי החיסכון הפוטנציאלי מהגבלת Medigap יכול להיות קטן מהצפוי. בינתיים, ישנם כמה חששות לגבי ההשפעות הפוטנציאליות על הנרשמים. אנשים המתמודדים עם חיובים גבוהים בכל פרק של הטיפול, הפגינו נטייה לעכב או לוותר על טיפול נחוץ, לסכן את בריאותם ואולי אף להגדיל את עלויות הבריאות שלהם לאורך התקופה כולה. בהתחשב בחוסר ההכשרה הרפואית שלהם, רוב המטופלים נוטים להפגין קושי באבחנה בין טיפולים נחוצים, לבין אלו המיותרים. הבעיה יכולה להיות מוגזמת בקרב אוכלוסיית מדיקר, שבה יש רמות נמוכות של אוריינות בתחום הבריאות.